Кератопластика — пересадка роговицы (интервью с офтальмологом)

Кератопластика – это широкий термин, который включает все офтальмологические хирургические операции, выполняемые на роговице.

Здоровая роговица должна быть чистой, гладкой и прозрачной для хорошего зрения. Если на ней есть шрамы, опухоли или поврежденные участки, свет не может фокусироваться должным образом. В результате ваше зрение размыто или вы видите блики.

Роговица во многих случаях не может быть излечена или восстановлена естественным путем. В этом случае зрение может восстановить кератопластика — операция, когда больная роговица заменяется здоровой от человека-донора или  искусственным имплантом.

Виды кератопластики 

Полная пересадка 

Она может потребоваться, если повреждены  и наружный, и внутренний слои роговицы. Это называется проникающей кератопластикой (ПK) или трансплантацией полной толщины.  Больная или поврежденная роговица удаляется. Затем прозрачная донорская роговица пришивается на ее место. Несмотря на наибольшую из всех вариантов травматичность — это самый простой вариант кератопластики.

ПК имеет более длительный период восстановления, чем другие виды трансплантации роговицы. Восстановление полного зрения после ПК может занять до одного года или дольше.

С ПK существует более высокий риск отторжения трансплантата, чем с другими типами пересадки роговицы. 

Частичная пересадка роговичного трансплантата

Иногда повреждены только передний и средний слои. В этом случае удаляются только эти слои. Эндотелиальный тонкий задний слой, остается на месте. Этот трансплантат называется глубокой передней пластинчатой кератопластикой (DALK) или трансплантацией роговицы частичной толщины. DALK обычно назначается для лечения кератоконуса или выпячивания роговицы.

Время заживления после DALK короче, чем после полной трансплантации роговицы.  Также меньше и риск отторжения новой роговицы. Эта операция — более сложная, и в СНГ выполняется лишь ограниченным количеством клиник.

В Бельгии проводятся все современные операции по трансплантации роговицы, в том числе DALK. В некоторых клиниках вмешательство выполняется с помощью фемтосекундного лазера, что делает её более безопасной.

Глубокая передняя ламеллярная кератопластика (DALK) предполагает иссечение роговицы до уровня десцеметовой мембраны. На глазу реципиента формируют несквозной диск роговицы. Выкроенный сквозной донорский диск без эндотелия укладывается на освобожденную от поверхностных слоев стромы десцеметовую мембрану реципиента и фиксируется швами. Главным преимуществом метода считается минимальный риск отторжения трансплантата.

После DALK трансплантат становится прозрачным уже на 3-5 сутки после операции. Операция обеспечивает лучшие функциональные результаты: после приживления трансплантата достигается острота зрения 0,7-0,9, а некоторые пациенты получают стопроцентное зрение.

Операции по трансплантации роговицы проводятся в клинике Сен-Жан командой врачей под руководством доктора Жерома Вригем (Dr. Jérôme Vryghem). Этот специалист выполняет больше 2 тысяч офтальмологических вмешательств каждый год. С 2007 года он одним из первых в Бельгии начал использовать фемтосекундный лазер. Эта технология позволяет выполнять более точные разрезы ткани роговицы в произвольном варианте. Фемтосекундный лазер дает возможность индивидуально подходить к выбору способа операции.

Эндотелиальная кератопластика

При некоторых заболеваниях глаз поврежден самый  внутренний слой роговицы, называемый «эндотелий». Это вызывает отек роговицы, влияющий на ваше зрение. Эндотелиальная кератопластика — это операция по замене этого слоя роговицы на здоровую донорскую ткань. 

Поврежденный слой роговицы удаляется через небольшой разрез. Затем новая ткань ставится на место. Для закрытия разреза требуется всего несколько швов, если они есть. Большая часть роговицы остается нетронутой. Это снижает риск отторжения новых клеток роговицы после операции.

Существует два вида эндотелиальной кератопластики. 

1. DSEK (или DSAEK) — эндоскопическая кератопластика десцеметовой мембраны (автоматизированная). При операции DSEK / DSAEK донорскую ткань легче пересаживать и позиционировать, потому что она толще донорской ткани при операции DMEK. Поэтому  такая операция более распространена.

1. DMEK — Мембранная эндотелиальная десцеметовой мембраны. В хирургии DMEK донорская ткань тонкая и может быть более трудной для пересадки. Но выздоровление идет быстрее и отдаленные результаты операции лучше, потому что ткань трансплантата тоньше. Но эту операцию выполняют за рубежом только в офтальмологических центрах с самым высоким уровнем технического оснащения и подготовки хирургов. В Бельгии этот метод внедрен с 2012 года.

Искусственный имплант роговицы

При такой операции искусственный гибкий кератопротез имплантируется в роговичный карман с помощью минимально инвазивной процедуры.

Существует большое несоответствие между доступностью ткани роговицы для трансплантации и количеством пациентов, нуждающихся в пересадке роговицы. Искусственные импланты способны решить эту проблему. Но только в последние несколько лет они смогли обеспечивать уровень восстановления зрения, сравнимый с донорской роговицей. 

Сейчас у больных с высоким риском отторжения с донором-человеком, кератопротез может обеспечить хорошие визуальные результаты с хорошим соотношением риска и пользы.

Бионический имплант роговицы

Это инновационный метод, который только входит в  практику ведущих офтальмологических клиник в Европе. Протез роговицы создается методом 3D-печати из децеллюляризованной стромы роговицы и стволовых клеток.

Эта роговица полностью биосовместима, а технология трехмерной клеточной печати позволяет воспроизводить микросреду роговицы. В результате прозрачность импланта аналогична человеческой роговице.

Показания и противопоказания 

Показания к пересадке по распространенности

• язвы роговицы — 25,8%;
• кератоконус —21,1%;
• кератопатия — 19,1%;
• предыдущая неудачная трансплантация — 10,2%;
• негерпетический рубец роговицы — 9,8%;
• стромальные дистрофии роговицы — 2,9%;
• прозрачная маргинальная дегенерация (PMD) — 2,7%;
• травматическая непрозрачность роговицы — 2,3%;
• тонкая десцеметова мембрана — 1,9%;
• постгерпетический рубец роговицы — 1,8%.

Остальные показания включали эндотелиальную дистрофию роговицы, постлазерный in situ кератомилез, (LASIK) кератэктазии, фиброз роговицы и переднего сегмента дисгенезии.

Главное показание для использования искусственного импланта — множественные предшествующие неудачи использования донорского трансплантата. Кроме того, искусственный протез роговицы показан при таких состояниях как тяжелые заболевания глазной поверхности, химические ожоги, синдром Стивенса Джонсона, дефицит лимбальных стволовых клеток, врожденная аниридия или сухие глаза.

Противопоказания

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для трансплантации роговицы в каждой стране, которые сильно зависят от региона. У Национального агентства здравоохранения по анализу крови и трансплантатов в Бельгии есть следующие абсолютные противопоказания:

• трансплантат не сможет восстановить функцию или целостность роговицы;
• операция может привести к анатомическому нарушению структур глаза, которые повлекут за собой потерю зрения.

К числу относительных противопоказаний относят:

• психические заболевания;
• инфекции глаз;
• острые состояния при хронических заболеваниях;
• и др.

Подготовка к операции 

Самое важное в подготовке к пересадке — нахождение подходящей донорской роговицы.

В Бельгии работают 4 банка донорской роговицы — в Лювене, в Льеже, в Генте и в Антверпене. Все эти банки тесно контактируют между собой. В результате в Бельгии пациент не ждет, когда появится донорская роговица — она всегда найдется в одном из банков и будет использована вне зависимости от выбора клиники для операции.

Другие мероприятия по подготовке к операции включают комплекс общих анализов и оценку совместимости принимаемых лекарственных препаратов с предстоящей процедурой (например, прием антикоагулянтов).

Ход операции 

• Глазные капли будут введены в ваши глаза. Вам могут дать другое лекарство, чтобы помочь вам расслабиться.
• Офтальмолог может использовать местную или общую анестезию, чтобы пациент не чувствовал боли. При местной анестезии для дополнительного расслабления могут использоваться седативные препараты.
• Затем накладывается фиксатор для того, чтобы удерживать глаз открытым. Даже если глаз открыт, больной видит очень мало или совсем ничего из-за анестезии.
• После этого хирург выберет, как пересадить здоровую донорскую роговицу, исходя из конкретных потребностей больного.
  • В некоторых случаях роговица удаляется на всю толщину и донорский трансплантат пришивается не ее место.
  • Иногда удаляет только очень тонкий наружный слой клеток с роговицы, а донорская ткань и накладывается ее его место и фиксируется несколькими швами.
  • В других случаях удаляется только внутренний слой роговицы и на заднюю поверхность роговицы помещается тонкий диск здоровой донорской ткани. Затем в глаз вводится воздушный пузырь, прижимающий этот новый слой клеток к месту операции, чтобы роговица могла правильно заживать.
• В некоторых случаях офтальмолог дополнительно исправляет другие проблемы с глазами во время той же операции, например, удаляет катаракту.

Реабилитация после операции 

На следующий день после операции по пересадке роговицы нужно будет вернуться в кабинет офтальмолога, для осмотра глаза.

Швы от хирургии могут или не могут быть удалены. Это зависит от того, насколько быстро вы заживаете, от состояния здоровья глаз и типа используемых швов.

В период реабилитации нужно соблюдать следующие правила:

• Используйте глазные капли точно в соответствии с предписаниями офтальмолога.
• Не давите на глаз и не трите его.
• При необходимости можно принять безрецептурное обезболивающее. 
•  Носите очки или защитную маску для защиты глаз.
• Поговорите со своим офтальмологом о том, когда можно вернуться к обычному распорядку дня.
• В зависимости от вида трансплантации может потребоваться некоторое время лежать на спине после операции. Это помогает новой донорской ткани оставаться на месте.

В зависимости от типа трансплантации, и от того, как заживает глаз, может пройти год или больше, чтобы полностью восстановиться после этой операции.

Возможные осложнения

Отторжение органа — это когда иммунная система организма видит трансплантированную ткань как нечто чужеродное и пытается избавиться от нее. Отторжение становится проблемой для 3 из 10 человек, перенесших пересадку роговицы.

Предупреждающие признаки того, что развивается отторжение роговицы, включают в себя:

• боль в глазу;
• повышенная чувствительность к свету;
• покраснение глаз;
• облачное или туманное зрение.

Иногда операция по пересадке  роговицы может вызвать и другие проблемы с глазами, такие как:

• инфекция;
• кровотечение;
• отслойка сетчатки;
• глаукома (из-за повышенного давления внутри глаза).

Даже когда трансплантация роговицы работает как надо, другие проблемы со зрением могут ограничить качество зрения. Например, новая роговица может изгибаться не равномерно (астигматизм). Или у вас могут быть заболевания глаз, такие как дегенерация желтого пятна, глаукома или диабетическая ретинопатия. Вследствие таких проблем зрение после кератопластики  восстанавливается не на 100%.

Также может понадобиться более одной трансплантации роговицы. Первая пересадка может закончиться отторжением. 

Тем не менее, повторная пересадка имеет более высокую частоту отторжения, чем первый.

Стоимость операции 

При такой операции как пересадка роговицы глаза, стоимость во многом зависит от вида вмешательства и типа пересаживаемой роговицы.

Качественные искусственные импланты, по своим характеристикам приближающиеся к донорской роговице очень дороги. Поэтому операция  сих использованием может быть в в 2-2,5 раза дороже, чем с донорским материалом.

В итоге для такой операции как кератопластика глаза цена в Бельгии будет примерно на 20-25% ниже, чем в Германии или Израиле и примерно на 40% ниже, чем в США

Средняя цена на трансплантацию роговицы в Бельгии — в пределах 5000-7500 €.

Клиники Бельгии

Офтальмологические центры Бельгии, где делают кератопластику всех видов и в самых сложных случаях.

• Региональный клинический центр Цитадель
• Университетская клиника Эразма
• Университетская клиника Лювена
• Университетская клиника Шарлеруа

Кератопластика – это самая распространенная операция по трансплантации органов. Пересадка роговицы имеет очень высокую эффективность, поэтому в мире такие операции ежегодно проводятся десяткам тысяч пациентов.

Сегодняшний сюжет программы «Здоровье» из рубрики «Американский проект» посвящен рассказу о том, как проводится эта операция в США.

Госпиталь «Глаз и ухо» – старейшее в США специализированное медицинское учреждение. Ему более 230 лет, и здесь находится одно из самых крупных в стране отделений офтальмологии.

Сегодняшний пациент д-ра Дэвида Риттербанда всю жизнь работал дальнобойщиком. Несмотря на то, что проблема с роговицей началась у него еще с пятилетнего возраста, к операции он решил прибегнуть только сейчас. В последнее время у пациента начались проблемы с работой, да и зрение стало резко ухудшаться. Все, что он может рассмотреть на расстоянии нескольких метров от себя – смутные цветовые пятна вместо людей и предметов…

В Америке, как и во всем мире, для пересадки роговицы используют донорские глаза, которые забирают у погибших людей.

Операцию проводят под местной анестезией. Помутневший слой больной роговицы, напоминающий мутное стекло, удаляют через микроскопический прокол. Здоровый внешний слой фактически не повреждается.

Поскольку кератопластика – это операция, требующая точного выполнения сложных манипуляций на роговице, процедура проводится с использованием операционного микроскопа. В начале операции офтальмохирург определит диаметр роговичной ткани, которая будет удалена. При помощи специального трепана и других инструментов хирург удаляет пораженную часть роговицы пациента в виде круга.

Затем врач с помощью специального прибора отделяет здоровую часть роговицы с донорского глаза. Прозрачный фрагмент пересаживаемой роговицы «вставляют» на место удаленной ткани в глазу пациента. Главная сложность при этом – сделать все так, чтобы он плотно прижался к роговице оперируемого глаза и со временем полностью сросся с нею, образуя единое целое. Для этого через небольшой прокол в роговицу пациента вводится тонкая трубочка, через которую нагнетается воздух. Он играет роль своеобразного пресса, прижимающего донорскую ткань к роговице реципиента.

– Уже завтра роговица начнет срастаться, а зрение к нашему пациенту вернется примерно через три недели, – комментирует удачно проведенную операцию доктор Риттербанд. – Он не только восстановит возможность нормально видеть, но и сможет водить машину без очков…

В каких случаях проводят кератопластику?

Показания к такой операции – лечение инфекций и дистрофий роговицы, а также последствий ее травматических повреждений. Чаще всего к ней приводят такие заболевания, как буллезная кератопатия (прогрессирующая дистрофия и отек роговицы), язвы роговицы, вызванные бактериальной, грибковой, паразитарной или вирусной инфекцией, химические ожоги и механические травмы.

Также случается, что помутнение роговицы происходит у ребенка под влиянием генетических отклонений. В этих случаях не помогают очки или контактные линзы. Только замена помутневшей роговицы на прозрачную способна улучшить зрение.

Подготовка к операции обычно требует определенного времени.

Если у пациента есть заболевания глаз, которые могут угрожать успеху кератопластики, сначала доктор назначит их лечение. Больному также придется пройти общее обследование состояния здоровья, чтобы подтвердить, что нет противопоказаний к пересадке роговицы. На состоянии глаза до и после операции могут сказаться некоторые препараты, принимаемые пациентом для лечения сопутствующих заболеваний, поэтому при необходимости дозировку некоторых лекарств придется уменьшить, или их прием временно отменить, чтобы снизить риск кровотечения и других хирургических осложнений.

Также непосредственно перед операцией доктор может назначить капли в глаз, на котором планируется кератопластика, например, антибиотики.

После сквозной кератопластики нужно следить за тем, чтобы не было внешнего давления и прикосновений к оперированному глазу. Для снятия болей, с целью быстрейшего заживления глаза, предупреждения послеоперационных осложнений, в частности – реакции отторжения донорской ткани, доктора назначают различные глазные капли, гели и мази. Виды лекарств, частота и длительность их применения зависит от сроков после операции и от предпочтений конкретного специалиста.

Какие методики существуют?

В последние годы разработаны новые методики, позволяющие заменять только помутневший слой роговицы. Одна из них – описанная выше методика DSEC, которая меняет лишь внутренний слой роговицы, состоящий из клеток эндотелия. Помутневшие клетки заменяются здоровыми, либо происходит добавление эндотелиальных клеток в слишком тонкий их слой. Это случается при операциях по поводу катаракты или при некоторых склеротических заболеваниях, когда имеет место уменьшение числа клеток эндотелия, что приводит к отеку и помутнению роговицы. В ходе операции не задевается наружный слой роговицы, что значительно повышает шансы на приживление пересаживаемого материала.

Также применяется пересадка роговицы при помощи лучей лазера. Методика называется IEК. В ходе операции разрез на роговице донора и реципиента выполняется лазерным ножом, что позволяет очень точно выкраивать необходимый лоскут в точном соответствии с потребностями пациента. Достигается полное соответствие пересаживаемого материала удаляемым слоям роговицы, не требующее прикосновения хирургических инструментов. Хирург почти не накладывает швы, выздоровление протекает намного быстрее, острота зрения после операции оказывается гораздо выше.

Не всегда требуется пересадка всей роговицы. Иногда имеется местное помутнение или изменение прозрачности одного из слоев. В этих случаях можно заменить только поврежденный участок, не меняя всю роговую оболочку.

Более подробно узнать о лечении можно в Нью-Йоркском госпитале “Глаз и Ухо” (New York Eye and Ear Infirmary) по телефонам:

Нью-Йорк: 8 101 718 616-10-01 . Вам ответят на русском языке.

20 сентября 2011, 13:50 Новая технология лечения патологий роговицы в клиниках “Эксимер” Иллюстрация с сайта scratchedcornea.net /

По статистике более 10 миллионов человек во всем мире имеют проблемы с роговицей глаза. Патологии роговицы составляют 25 процентов от общего количества глазных заболеваний.

Что такое роговица?

Роговица глаза представляет собой прозрачную оболочку, покрывающую переднюю часть глаза, и является одной из важнейших структур оптической системы глаза. Прозрачность роговицы обеспечивает слой эндотелиальных клеток. Количество эндотелиальных клеток в течение жизни постепенно снижается с 3500 на квадратный миллиметр при рождении до 1500–2000 в возрасте 80 лет.

Снижение плотности этих клеток может происходить также из-за различных заболеваний, в том числе воспалений, дистрофий, травм, операций и т.д. При плотности клеток ниже 1200 на один миллиметр роговица теряет свою прозрачность, становится мутной, отекает, наблюдается постоянное слезотечение, болевые ощущения.

Причины развития патологий роговицы

Факторов, которые способствуют возникновению заболеваний роговицы, достаточно много, и, к сожалению, с каждым годом их становится все больше: это и экологическая обстановка, травмы, инфекции, генетические особенности. К появлению помутнений приводят также осложнения, связанные с нарушением режима использования контактных линз, негативные последствия офтальмологических операций, частые бытовые и производственные травм глаза. Такие изменения иногда не определяются визуально и могут быть выявлены только при помощи биомикроскопического исследования в ходе диагностики.{#vrez.52851}

Среди патологий роговицы встречается также кератоконус — генетически обусловленное заболевание роговичной ткани, приводящее к ее дистрофии и истончению роговицы. В результате роговица принимает неправильную коническую форму вместо сферической, что вызывает значительные и необратимые искажения в оптике глаза.{#vrez.52852}

Искажения зрения, вызванные патологиями роговицы, связанные с нарушениями ее прозрачности или формы, носят необратимый характер и не поддаются коррекции стандартными оптическими средствами (очки, контактные линзы). Единственный выход в решении таких проблем — это операция под названием кератопластика (частичная или полная замена поврежденного участка роговицы).

Когда без пересадки не обойтись?

К патологиям роговицы, требующим проведения кератопластики, относятся:

До недавнего времени операции по пересадке роговицы представляли собой определенную сложность. В первую очередь проблему составляла неопределенность в Законе о донорстве. Кроме того, сложности были и в получении качественного донорского материала: далеко не все врачи имели доступ к банку трансплантатов. Огромное количество людей годами находились в листе ожидания донорской роговицы.

Очень важным моментом является и то, что материал, который использовался ранее для проведения пересадки роговицы, имел ограниченный срок хранения: одни сутки. Решение об операции необходимо было принимать в кратчайшие сроки, а это не всегда было удобно для пациента. Выбора характеристик имплантируемого материала практически не было, также не проводилось обследование жизнеспособности роговицы и исследования количества эндотелиальных клеток.{#vrez.52853}

Ни один пациент не мог быть застрахован от того, что донорский материал не приживется, не помутнеет и не вызовет необходимости повторной операции. На сегодняшний день есть решение этой проблемы! С июля 2011 года в офтальмологических клиниках “Эксимер” доступна уникальная услуга – кератопластика.

Кератопластика заключается в замене поврежденного участка роговицы. В качестве материала для замены в офтальмологических клиниках “Эксимер” используется “Трансплантат роговичный”. Уникальный материал прошел клинические испытания и имеет все необходимые регистрационные документы и сертификаты Росздравнадзора.

Благодаря новой технологии и системе хранения биоматериала у врачей “Эксимера” теперь есть возможность помогать пациентам с патологиями роговицы.

– Подготовка к хирургическому вмешательству в “Эксимере” начинается с проведения полного обследования зрительной системы, которое позволяет врачам выявить заболевание на самых ранних стадиях, определить показания к проведению операции, а также спрогнозировать ее результат.

– В ходе операции хирург при помощи микрохирургического инструмента или фемтосекундного лазера формирует роговичный лоскут и отделяет поврежденную часть роговицы. На ее место имплантируется “Трансплантат роговичный”, который точно соответствует размерам сформированного ранее лоскута. При помощи специально шовного материала он присоединяется к периферической части роговицы пациента. После окончания операции на глаз пациента накладывается повязка или специальная защитная контактная линза.

– Кератопластика в клинике “Эксимер” выполняется амбулаторно, под наркозом или под местной (парабульбарной) анестезией при помощи современных препаратов, которые не оказывают нагрузку на сердечно-сосудистую систему и хорошо переносятся пациентами разного возраста. После операции и осмотра врача пациент возвращается домой, что, безусловно, способствует максимально комфортному восстановлению.

– Реабилитационный период после кератопластики длится до года, в связи с особенностями строения роговицы. В этот период пациент регулярно наблюдается у своего лечащего врача в клинике “Эксимер”, который следит за динамикой восстановления. Снятие швов обычно происходит через 6-12 месяцев после операции.

В большинстве случаев результат кератопластики в клинике “Эксимер” удачный: роговица остается прозрачной, достигаются хорошие зрительные характеристики. Возможности клиник “Эксимер” позволяют справиться и с послеоперационным астигматизмом при помощи эксимер-лазерной коррекции зрения.

Особенности кератопластики в клинике “Эксимер”{#vrez.52850}

Если у вас есть проблемы со зрением, то врачи клиники “Эксимер” готовы оказать Вам любую офтальмологическую помощь на самом современном уровне. Все интересующие Вас вопросы Вы можете задать в режиме online. При записи на прием через интернет-сайт клиники www.excimerclinic.ru предоставляется 5-процентная скидка на полную компьютерную диагностику зрения с консультацией врача-офтальмолога.

Будем рады помочь Вам и будьте здоровы!

Контакты:

– г. Москва, ул. Марксистская, д.3. Тел.: (495) 620-35-55 – г. Санкт-Петербург, Апраксин пер., д. 6.Тел.: (812) 325-55-35 – г. Новосибирск, ул.Фрунзе, 57А. Тел.: (383) 218-70-55 – г. Нижний Новгород, ул. Энгельса, д. 1. Тел.: (831) 223-73-03 – г. Ростов-на-Дону, Гвардейский пер., д.4. Тел.: (863) 291-72-72

Комментарии Cackle Здоровье