Друзы диска зрительного нерва, осложненные геморрагиями на дне глаза

Потеря зрения

Может возникнуть в результате поражения зрительного пути, проходящего от сетчатки до задних отделов полушарий головного мозга. Из-за высокой чувствительности зрительной системы появление даже такого незначительного симптома, как «пелена перед глазами», может указывать на наличие состояния, угрожающего зрению и жизни больного, поэтому требуется самое серьезное отношение врача к жалобам больного.

Подход к больному

Анамнез. Наиболее важно выяснить вопрос, как быстро развивалось нарушение зрения – остро, подостро или хронически. Также важно, затронуло ли, по мнению больного, нарушение зрения один или оба глаза (больному не всегда легко это определить). Другие направления исследования включают выявление сопутствующих симптомов (боль в глазах, головная боль), предрасполагающих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, рассеянный склероз, СПИД), контакт с медикаментами и токсинами, а также семейный анамнез (состояние зрения у родственников).

Обследование. Важно выяснить моно- или бинокулярный характер нарушения зрения, выявить выпадения полей зрения (центральная скотома, одноименная геми-анопсия и др.). Оценка остроты зрения и полей зрения для каждого глаза имеют первостепенное значение. Далее проводят исследование роговицы, хрусталика, сосудистой оболочки, глазного дна, зрачкового рефлекса для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва (снижение реакции зрачка на свет – показатель дисфункции зрительного нерва). Детальный неврологический осмотр для выявления патологических процессов в ретроорбитальной зоне завершает исследование.

Оценка полей зрения позволяет отличить поражение переднего отдела зрительного анализатора (оптические среды глаза, сетчатка, зрительный нерв до хиазмы) от заднего (оптический тракт, латеральное коленчатое тело, radiatio optica и представительство зрения в коре затылочной доли). Поражение переднего отдела зрительного анализатора может вести к моно- или бинокулярным нарушениям; поражение задних отделов зрительного анализатора ведет к сходным изменениям полей зрения обоих глаз. На рис. 11-1 показаны наиболее часто встречающиеся выпадения полей зрения, изображение дифференцированно в зависимости от поражения того или иного участка зрительного пути.

В табл. 11-1 представлены типичные причины нетравматического нарушения зрения. Дифференциальный диагноз, основанный на анамнезе и результатах обследования, должен быть сведен к единичной категории (например, острое монокулярное нарушение зрения). Новая информация, почерпнутая из анамнеза и обследования, может еще больше сузить диагноз, но для этого требуется дополнительное обследование.

Центральная скотома (неврит зрительного нерва, токсическая или метаболическая невропатия зрительного нерва) Дугообразная скотома (ишемия глазного нерва или реакция на повышение внутриглазного давления – глаукома) Выпадение верхней половины поля зрения (передняя ишемическая невропатия зрительного нерва; тромбоз ветви артерии сетчатки) Центроцекальная скотома (неврит зрительного нерва; токсическая, метаболическая или врожденная невропатия зрительного нерва) Сужение поля зрения (дегенерация сетчатки, сдавление зрительного нерва)

Хиазма Битемпоральная (сдавление хиазмы опухолью) гемианопсия

Задний зрительный путь Гомонимная гемианопсия (значительное одностороннее поражение заднего отрезка зрительного анализатора) Правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия (одностороннее выраженное поражение височной части radiatio optica) Сохранность только (двустороннее поражение центральной части зрительной зоны коры) поля зрения – «трубчатое зрение»

Рис. 11-1. Выпадение зрительных полей, вызванное поражением переднего, хиаз-малъного или заднего участков зрительного пути.

Таблица 11-1 Наиболее частые причины нарушения зрения

ОСТРЫЕ

Монокулярные

Передний зрительный путь: ишемия или сосудистая окклюзия (передняя ишемическая невропатия зрительного нерва), височный артериит, окклюзия центральных артерий или вен сетчатки; иммунологическая причина (неврит зрительного нерва, папиллит); отслойка сетчатки. 

Бинокулярные

Передний зрительный путь (реже): двусторонняя передняя ишемическая невропатия зрительного нерва.

Задний зрительный путь: инфаркт или кровоизлияние в вещество головного мозга; кровоизлияние в гипофиз.

ПОДОСТРЫЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЕ

Монокулярные

Передний зрительный путь: сдавление опухолью (глиома оболочки зрительного нерва или менингиома); преимущественно одностороннее проявление бинокулярного нарушения зрения.

Бинокулярные

Передний зрительный путь (NB могут быть асимметричными и поэтому кажутся монокулярными): помутнение роговицы, хрусталика (катаракта) или стекловидного тела; дегенерация сетчатки; вазопатия сетчатки (гипертензионная, диабетическая); дефицит факторов питания (дефицит витамина В₁₂), отравления (метанол, этамбутол, хинин); инфекционные поражения сетчатки (токсоплазмоз); врожденная невропатия зрительного нерва (болезнь Лебера); повышенное внутриглазное или внутричерепное давление (глаукома, отек диска, псевдоопухоль головного мозга).

Задний зрительный путь: первичная или метастатическая опухоль головного мозга или другой объемный процесс (абсцесс); иммунологические факторы (рассеянный склероз); инфекции (прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия), параселляр-ная опухоль (аденома гипофиза, краниофарингиома).

Дополнительное обследование: щелевая лампа (поражение глаза); периметрия (оценка изменений полей зрения); измерение внутриглазного давления (глаукома); МРТ головы (инфаркт или кровоизлияние в головной мозг, опухоль, демиелини-Зация, компрессионные повреждения тканей орбиты, зрительного нерва, хиазмы) электроретинография (дегенерация сетчатки); флюоресцентная ангиография (поражение сосудов сетчатки); люмбальная пункция (рассеянный склероз, псевдоопухоль мозга); зрительные, слуховые и соматосенсорные потенциалы (рассеянный склероз) СОЭ (височный артериит).

Нарушения движений глазных яблок

Диплопия

Наиболее частый симптом нарушения движений глаз. Причиной может быть поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI), нервно-мышечного синапса, наружных мышц глаза.

Дисфункция глазодвигательных нервов. При изолированном поражении глазодвигательных нервов выявляются следующие признаки:

III нерв – диплопия по горизонтали и вертикали; ограничение движений глазного яблока вверх и вниз; птоз верхнего века; зрачок расширен, реакция на свет отсутствует.

IV нерв – диплопия по вертикали при взгляде вниз; в покое глаз слегка поднят вверх, компенсаторный наклон головы.

VI нерв – диплопия по горизонтали; невозможность повернуть глаз кнаружи; в покое глаз повернут кнутри.

Наиболее частые причины изолированного поражения глазодвигательных нервов: диабетическая и идиопатическая вазопатии, вместе дающие около 1/₂ всех случаев. Другие частые причины: аневризма (особенно III нерв), опухоль (особенно IV нерв), травма (особенно VI нерв). Более редкие причины: синусит, сифилис, herpes zoster, повышенное внутричерепное давление (IV пара), ДБСТ или васкулит, менингит, саркоидоз.

Для изолированного поражения III нерва наиболее важно провести различие между инфарктом в результате вазопатии, нарушающей иннервацию зрачка, и сдав-лением задних соединительных артерий аневризмой, что почти всегда снижает зрачковый рефлекс. МРТ, МР-ангиография или церебральная ангиография могут потребоваться для дифференциации этих двух болезней.

Расстройства нервно-мышечной передачи. Myasthenia gravis более чем у 60 % больных проявляется глазными симптомами, диплопией и (или) птозом, а изолированная глазная симптоматика отмечается более чем у 90 % больных. Реакция зрачка всегда нормальна. Диагностически значима проба с Edrophonium chloride (10 мг внутривенно). [В России обычно проводится прозериновая проба. – Прим. ред.

Глазные миопатии. Диплопия в результате поражения глазодвигательных мышц может быть следствием воспалительного процесса (орбитальный миозит), инфильтрации (тиреоидная офтальмопатия), смещения тканей (травма орбиты). Диагноз подтверждают пробой с давлением на глазные яблоки, при которой оценивают механическое сопротивление анестезированного глазного яблока. Другие расстройства движений глазного яблока включают: Нистагм: ритмичные движения глаз; сам по себе нистагм не относится к патологическим симптомам, но может появиться при расстройстве взаимоотношений центральных и периферических вестибулярных функций.

Межъядерная офтальмоплегия – нарушение сочетанных движений глазных яблок при повреждении медиального продольного пучка в стволе головного мозга.

Надъядерные параличи взора – потеря произвольного контроля за движениями глаз по горизонтали или вертикали; происходит при нарушении нисходящих связей от коры головного мозга к стволу.

Консультация окулиста / Елена 976 просмотров 26 января 2021

После перенесённого в июле 2020 года ковида в лёгкой форме появились проблемы со зрением в октябре. Прошла обследование-отёк зрительного нерва, застойные диски. Мрт головного мозга чистые. Как лечить данную патологию? Неврологи отправляют к окулистам, окулисты к неврологам. Зрение при этом 100%, но постоянная размытость. Если смотреть на предмет, текст, то по истечении времени все четкое, но не надолго.

Без вознаграждения

На сервисе СпросиВрача доступна консультация окулиста по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Ответы врачей Пожаловаться Жанна Автушко, 26 января 2021 Офтальмолог, Окулист Пожаловаться Елена, 27 января 2021 Клиент Здравствуйте! Почему то не прикрепляются фото и Файлы. Не подскажите, как их можно отправить? Пожаловаться Мария Аль-Рубаи, 27 января 2021 Окулист, Офтальмолог Здравствуйте! Загрузите фото осмотров и невролога и офтальмолога в облако, ссылку скопируйте сюда. Пожаловаться Елена, 27 января 2021 Клиент Мария, здравствуйте! https://yadi.sk/d/AF3x5VpMHFTQQg Вот часть обследований Пожаловаться Жанна Автушко, 27 января 2021 Офтальмолог, Окулист Просмотрела все. Очень сумбурная информация. На снимках одно, в описании другое. Я бы на вашем месте выбрала другой центр, прошла повторно ОКТ сетчатки и ЗН. Пожаловаться Елена, 27 января 2021 Клиент Жанна, Спасибо! Окт у меня просто из другой клиники, а то что в описании, врач делала ещё одно окт и не получилось его подгрузить. Я уже прошла 6 окулистов, в итоге у всех диагноз застойный дзн( Пожаловаться Жанна Автушко, 27 января 2021 Офтальмолог, Окулист Для застойных дисков характерна высокая острота зрения.У вас проскакивает описание внутричерепной гипертензии. Неврологи никак не коррелируют это с застойными дисками? Пожаловаться Елена, 27 января 2021 Клиент Жанна, неврологи отправляют к окулистам, а те обратно! Зрение у меня четкое, 100%, но получается все чаще приступы , размытости, иногда глаз видит на половину и меньше. В описании Мрт да, поставили такое заключение, нейрохирург не нашёл патологии, сказал нет отечности даже. Сейчас неврологи советуют люмбальную пункцию, но даже нейрохирурги говорят, что она ничего не покажет скорее всего. Вот я и боюсь, что зрение может пропасть, а как лечиться никто не говорит. Пожаловаться Жанна Автушко, 28 января 2021 Офтальмолог, Окулист Пожаловаться Елена, 28 января 2021 Клиент Доброе утро! Я как раз понимаю, что это вторично, но неврологи тоже отказываются от меня так как мрт чистое, сделано уже не одно. К нейроокулисту никак не дадут направление, как объяснили это не его профиль и мне к ним не надо. Вот в такой ситуации я нахожусь с октября! А глаз то чаще страдает. Поля зрения проверяли, как объяснили, не критично. Но как я сама чувствую иногда бывает выпадение, то есть вижу частями. Сейчас попробую подгрузить поля зрения. Вроде получилось. Если не сложно, посмотрите! Пожаловаться Жанна Автушко, 28 января 2021 Офтальмолог, Окулист Жду Пожаловаться Елена, 28 января 2021 Клиент Жанна, yadi.sk/d/AF3x5VpMHFTQQg Пожаловаться Жанна Автушко, 28 января 2021 Офтальмолог, Окулист Пожаловаться Елена, 28 января 2021 Клиент Жанна, Спасибо Вам огромное! Посоветовали дибакар попринимать ещё. Буду настаивать на нейроофтальмологе Пожаловаться Жанна Автушко, 28 января 2021 Офтальмолог, Окулист Нет, добивайтесь. Здесь нужен серьезный подход. Похожие вопросы по теме Склеропластика 1 ответ 23 января 2018 Лариса, Кадуй Вопрос закрыт Плохо видит один глаз. 18 ответов 25 февраля 2021 Артем Вопрос закрыт Когда выйдет воздух? 1 ответ 16 июня 2021 Николай Вопрос закрыт Расплываются буквы после пары часов за компьютером 3 ответа 19 января Алиса Вопрос закрыт Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою бесплатную онлайн консультацию врача.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Застойный диск зрительного нерва — патология, при которой возникает отек диска глаза без развития воспалительного процесса.

В этом случае происходит задержка в движении жидкости из глаз в область мозга.

Чаще всего нарушение возникает, когда изменяется давление внутри черепа.

Норма давления внутри черепа у здорового человека может варьироваться в пределах от 120 до 150 мм.рт.ст. В случаях повышения внутри черепа диагностируется застойный диск, при снижении – предзастойное состояние.

Что такое зрительный нерв в офтальмологии

Диски главных нервных окончаний — это участок глаз, рассмотреть который можно на глазном дне, только используя офтальмоскоп. На вид это структура оранжевого или розового цвета, которая имеет овальную форму. Диск находится не в центральном отделении, а ближе к расположению носа. Имеет вертикальное расположение, поскольку его высота немного больше ширины.

Каждый диск имеет выемку посередине, которая называется глазной чашей. Через такие чаши проходят кровеносные сосуды, центральная артерия и вена, питающие глазные яблоки. Характерной чертой диска зрительного нерва и одновременно отличительной от сетчатки считается то, что здесь нет фоточувствительных клеток. Это значит, что место расположения диска является слепой частью глаз, поскольку она не воспринимает окружающий мир.

Нужно понимать, что эта слепая часть никак не влияет на качество зрения в целом, в большей мере из-за незначительного размера (от 1.76 до 1.92 мм). Несмотря на то, что эта область глаза не позволяет видеть, диск зрительного нерва выполняет другие важные функции, такие как накопление и передача нервного импульса от сетчатой области к оптическому нерву, а от него — к зрительному отделу головного мозга.

Причины ЗДЗН

Застойный диск – зрительная патология, которая диагностируется у взрослых и детей. Чаще всего развивается при повышенном давлении внутри черепа и имеющихся болезней центральной нервной системы. Дополнительно нарушение может возникать под воздействием следующих факторов:

• наличие опухолей головного мозга;
• развитие гнойных процессов;
• менингит;
• высокое кровеносное давление;
• развитие атеросклероза;
• заболевания сосудов;
• наличие сифилиса или туберкулеза головного мозга;
• кровоизлияние в мозг;
• повреждения;
• изменение формы черепных костей;
• глазные болезни и заболевания крови;
• воспалительный процесс в мозговых оболочках.

Симптомы

Первые полгода при развитии отека нарушение остается практически без симптомов. Крайне редко пациенты замечают бликовые очаги, с жалобами на которые посещают офтальмолога. Может проявляться временное помутнение и проблемы с цветовым восприятием. Также вместе со всем этим могут появляться признаки, указывающие на высокое внутричерепное давление:

• головная боль, которая сильнее всего проявляется утром, при кашле или других нагрузках;
• тошнота, которая со временем перерастает в рвоту;
• изображение может двоиться и мерцать.

Определить застойный диск зрительного нерва на ранних стадиях возможно только при офтальмологическом осмотре, поскольку вокруг диска на сетчатой оболочке имеются небольшие кровоизлияния.

Диагностика

Застойный диск на начальном этапе практически невозможно обнаружить, поскольку отсутствуют характерные признаки патологии. Первым делом специалисты должны исключить неврит и другие патологии глаз. Застой отличается от других заболеваний тем, что зрительные функции сохраняются на том же уровне даже при поражении обоих глаз. Обследование для диагностики заболевания включает:

• Выявление анамнеза – офтальмолог опрашивает пациента, выявляет симптомы и причины, которые могли бы вызвать нарушение. Дополнительно сдается анализ крови и мочи.
• Определение границ поля зрения.
• Офтальмоскопическое исследование – осуществляется диагностирование дисков зрительных нервных волокон, сетчатки и сосудов, зрачков и глазного дна. Используя офтальмоскоп, можно видеть утолщения и зажатие вен сетчатой оболочки. Так можно видеть отек и возможное кровоизлияние.
• Флуоресцентная ангиография глазного дна – процедура показывает, в каком состоянии находятся сосуды глаз. Исследование позволяет увидеть, насколько поражена сетчатая оболочка, глазное дно, а также уровень микроциркуляции глаз. Для проведения процедуры пациенту внутривенно вводится флуоресцеин, который поступает в глаза через кровь. Это позволяет сделать снимки сосудистой системы глаз, хориоидеи и сетчатки.
• Оптическая когерентная томография – используется для измерения толщины волокон зрительных нервов с целью определения в них нарушений.
• Магниторезонансная томография или компьютерная томография – используется в случаях, когда пациенту ставят диагноз застойный диск. Такие процедуры позволяют оценить состояние тканей зрительных нервов и исключить наличие опухолевых образований.
• Ультразвуковое исследование глаз – используется, чтобы подтвердить или опровергнуть отек зрительных нервов.
• Люмбальная пункция – проводится в случаях, если отсутствуют новообразования, и выше описанные методы не дают необходимую информацию.

Лечение

Застойный диск лечится в зависимости от причин развития нарушения. Первоочередной задачей терапии является устранение объемных образований в черепе, таких как опухоль, гематома и отек. Для снятия отечности чаще всего назначают кортикостероиды, мочегонные и гиперосмотические препараты. Это помогает снизить экстравазальное давление и нормализовать нормальное кровообращение.

Дополнительно назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей. В любом случае терапия первым делом должна быть направлена на лечение причины развития патологии.

В случаях, когда внутричерепное давление не снижается под воздействием медикаментов, пациентам может назначаться цереброспинальная пункция. После устранения застоя с целью улучшения питания тканей пациенту назначают следующие необходимые вещества:

• АТФ;
• витамин В;
• экстракт алоэ или стекловидное тело в форме инъекции;
• никотиновую кислоту;
• рибоксин.

Осложнения

Застойный диск на протяжении длительного периода не сказывается на качестве зрения, даже во время сильной отечности. При развитии патологии отмечается сужение границ поля зрения. Атрофия диска характеризуется резкой потерей зрения, максимальным сужением полей зрения на обоих глазах. При осложненном застойном диске отмечается неравномерное снижение зрительных функций.

При выявлении первопричины развития застойного диска зрительного нерва постепенно отечность снижается, происходит восстановление нормальных зрительных функций. В случаях развития осложнений при правильном лечении возможна частичная или полная атрофия зрительных нервов.

Прогноз

Специалисты могут делать положительный прогноз только в случаях, когда лечение отека начинают до того, как патология перешла к последней стадии развития. В таком случае правильно назначенная терапия будет способствовать устранению нарушения и нормализации зрительных функций. Дальнейшее обследование поможет наблюдать положительную динамику восстановления. Также нельзя забывать о первопричине развития патологии, поскольку без ее устранения невозможно устранить нарушение.

Профилактика

На протяжении некоторого времени застойный диск может оставаться незамеченным, но при этом все так же развиваются опасные последствия. Учитывая это, в профилактических целях необходимо проходить диагностику у офтальмолога хотя бы раз в год. Таким образом, есть возможность вовремя заметить развитие проблемы.

Также при диагностировании каких-либо нарушений, способствующих развитию застойного диска зрительного нерва, их следует правильно лечить. При проявлении первых признаков патологии следует немедленно обратиться к специалисту.

Полезное видео

Была ли статья полезной? Оцените материал по пятибалльной шкале! Если у вас остались вопросы или вы хотите поделиться своим мнением, опытом – напишите комментарий ниже.

Что еще почитать

Все лекции для врачей удобным спискомПоделиться:12 сентября 2021

Лекция для врачей “МРТ черепных нервов” Лекцию для врачей проводит к. м. н. Трофимова Т. Н.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Актуальность
  • Поражение черепных нервов, является одной из актуальных проблем неврологии и нейрохирургии 
  • Проблема выбора тактики лечения пациентов с симптомами дисфункции черепных нервов (ЧН)
  • Обширный спектр заболеваний, приводящих к дисфункции черепных нервов (ЧН)
  • Отсутствие стандартизированного комплекса диагностических исследований 
  • Визуализация и определение изменений черепных нервов (ЧН) и прилежащих структур были возможны интраоперационно или при аутопсии
• MPT вносит существенный вклад в решение этой задачи:
  • безопасность
  • высокая тканевая контрастность и разрешающей способности
  • возможность получения изображений в различных плоскостях
• Методология
  • высокая напряженность магнитного поля (1,5 Т)
  • наличие ИП – FIESTA и SPGR, 3 плоскости
  • пакет опций для постпроцессинговой обработки изображений (MPR, MIP)
• Уровни поражения
  • ядра
  • цистерны ствола и основания
  • костные каналы
  • кавернозный синус или верхняя глазничная щель

MPT с контрастированием

•  MPT с контрастным усилением является ценным для обнаружения и дифференцировки изменений черепных нервов
•  Патологическое усиление MP-сигнала от структур нерва и окружающих тканей на МРТ может иногда быть первым в определении основной причины заболевания 
• 3D-SPGR-ИП + “С”
• очаги демиелинизации
• мелкие невриномы, менингиомы
• Постконтрастная МРА – дифференциация вазоневральной компрессии

Стандартное исследование головного мозга

• Поражение III III IV V VI VII VIII IX XI XII черепных нервов

• Материалы и методы
  • Комплексное клинико-лучевое обследование проведено 618 пациентам, из них 160 с невралгией тройничного нерва
  • Клиническое обследование – невролог, нейрохирург, окулист, оториноларинголог, психиатр 
  • Инструментальное исследование 
  • Лучевая диагностика – краниография, КТ и КТА, МРТ и MPA, СКТ лицевого скелета
• Показания к МРТ
  • Опухоли, кисты 
  • Демиелинизирующие процессы 
  • Воспалительные заболевания 
  • Цереброваскулярные заболевание
  • Аномалии развития
• Показания к КТ
  • Изучение костных каналов черепных нервов и их выходных отверстий 
  • СКТ- ангиография с визуализацией сосудов головного мозга и последующей объемной реконструкцией на фоне костей основания черепа 
  • Виртуальное планирование хирургического лечения 
  • Противопоказания для выполнения МРТ
• Методика лучевого исследования черепных нервов
  • I этап – стандартное МРТ исследование головного мозга 
  • II этап – специализированный протокол для изучения структур цистернальной части черепных нервов (3D-FIESTA ИП и 3D-SPGR ИП, толщина среза 1,00 мм)
  • III этап – МРТ и МРА с контрастированием 
  • IV этап – стандартная методика СКТ с последующей объемной 3-D реконструкцией (тонкие срезы -1,5 мм)
  • V этап – КТА
• Изучение структур цистернальной части черепных нервов

• Реформатирование

• МР ангиография

• I – обонятельный нерв

• Эстезионейробластома

• Невринома обонятельного нерва

• Пациент, 60 лет, аносмия. МРТ. Менингиома площадки клиновидной кости и ольфакторной ямки

• Пациент, А., 52 г., аносмия МРТ. Невринома обонятельного нерва

• Зрительные нервы

• Астроцитома хиазмы
  • Детский возраст (+/- нейрофиброматоз)
  • Гетерогенное усиление 
  • Супраселлярная локализация
  • +/- распространение на зрительные тракты

• Анапластическая астроцитома (нейрофиброматоз)
  • Билатеральная глиома оптических путей 
  • Гамартоматозные поражения моста, ножек мозга, латеральных базальных ядер, зрительных бугров
  • МТС по оболочкам (спустя 2 года)

• Рассеянный склероз

• III – глазодвигательный нерв. Блок срезов ориентирован по ходу цистернальной порции глазодвигательного нерва проекционно на ножки мозга (область межножковой цистерны)

• Изображение глазодвигательного нерва

• III – глазодвигательный нерв

• Нейроваскулярный конфликт
  • Компрессия зоны входа правого блокового нерва (цистернальная порция) петлей верхней мозжечковой артерии

• Методика MPT тройничного нерва
  • Блок срезов располагается в зоне входа корешка тройничного нерва в мост (по Т2-ВИ/Т1-ВИ в сагиттальной или Т2-ВИ в корональной плоскостях, ориентируясь на локализацию ствола тройничного нерва в боковых цистернах моста)

• Аксиальная плоскость

• Сагиттальная плоскость

• Корональная плоскость

• Гассеров узел

• V – тройничный нерв. Анатомо-топографические соотношения тройничного нерва и сосуда в норме

• V – тройничный нерв. Ростральный тип компрессии

• V – тройничный нерв. Латеральный тип компрессии

• Компрессия тройничного нерва основной артерией

• Тройничный нерв. ABM

• Тройничный нерв. Инфаркт продолговатого мозга (в месте расположения ядер V)

• Тройничный нерв. Кавернома

• Тройничный нерв. Рассеянный склероз

• Тройничный нерв. Менингит

• Тройничный нерв. Цитомегаловирусная инфекция

• Тройничный нерв. Саркоидоз

• Невринома тройничного нерва
  • Наиболее часто ЧН У (полость Меккеля)
  • Обычно хорошо очерчена 
  • Форма гантели с ЦП компонентом 
  • Обычно гиперинтенсивна на Т2-ВИ 
  • Одиночная/множественная (NF2) 
  • Одно/билатеральная локализация Т1-ВИ

• Меккелева полость
  • Признак «подмигивающей» Меккелевой полости (один «глаз» закрыт): плотность/интенсивность не соответствует ликвору 
  • Патологические изменения дистальной части У ЧИ и иннервируемым им мышцам  
    • Острый процесс – гиперинтенсивность и +С мышцы 
    • Хронический – атрофия X и жировая дегенерация

• Невринома тройничного нерва
  • Образование овальной формы, широким основанием прилежащее к твердой оболочке петрокливального региона, распространяющееся в задние отделы. Меккелевой полости, V нерв компремирован

• 3-D реконструкция выходных каналов I ветвей V ЧН
  • Варианты расположения тригеминальных каналов и выходных отверстий
  • Надглазничное отверстие(средняя треть глазницы – 83%)
  • Одиночная надглазничная вырезка -60%
  • Отверстие канала – 21% Множественные отверстия ипсилатеральной локализации – 17%
  • Отсутствие надглазничного отверстия -1,5%

• Варианты расположения тригеминальных каналов и выходных отверстий
  • Подглазничный канал (уровень скулочелюстного шва, лунка 5 зуба – 66%, длина – 10-15 мм)
    • Два подглазничных отверстия -10%
    • Форма – округлая, полуовальная, щелевидная

• Варианты расположения тригеминальных каналов и выходных отверстии

• VI — отводящий нерв. Методика МРТ
  • Блок срезов устанавливается в проекции нижней поверхности моста где корешки отводящего нерва располагаются в борозде между мостом и пирамидой

• Методика MPT VII и VIII
  • Блок срезов устанавливается аксиально, каудальнее места расположения срезов при получении изображения тройничного нерва, ориентируясь на изображение внутреннего слухового прохода

• 1 – цистернальная часть лицевого нерва – 2,1 мм

• VIII — преддверно-улитковый нерв
  • Преддверно-улитковый нерв (1) начинается от собственных ядер, расположенных в латеральной части ромбовидной ямки
  • Показывается на нижней поверхности мозга кнаружи от оливы продолговатого мозга в виде двух корешков: вестибулярного (2) и улиткового (3)

• Поражение преддверно-улиткового нерва
  • опухоли ММУ, сосудистые, демиелинизирующие или дегенеративные заболевания 
  • Поражение вестибулярного анализатора (внутреннего уха, вестибулярного нерва, ствола мозга): 
    • головокружение 
    • нистагм 
    • вестибулярная атаксия 
  • Поражение слухового анализатора: 
    • шум в ухе 
    • снижение слуха
• Анатомо-топографические соотношения ЗИМА и VII VIII ЧН в норме

• Компрессия лицевого нерва ПА

• Нейроваскулярный конфликт VII VIII ЧН

• Невринома

• Саркоидоз VII, карциноматоз VII, герпес VII

• Аплазия левого VIII

• Каудальная группа черепных нервов
  • Блок срезов в аксиальной плоскости ориентирован параллельно преддверно-улитковым нервам, корональные срезы – вдоль оси продолговатого мозга

• IX языкоглоточный и X блуждающий нервы

• Компрессия языкоглоточного и блуждающего нервов ЗНМА

• Обширные патологические массы, компремирующие правые отделы ствола, распространяющиеся экстракраниально через яремное отверстие

• Компрессия IX нерва ЗНМА

• XI — добавочный нерв

• XII — подъязычный нерв

• Невринома каудальной группы нервов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Перейти к: навигация, поиск

Застойный сосок (син. застойный диск) — невоспалительный отек соска (диска, PNA) зрительного нерва.

В 1910 г. Шик (F. Schieck) предложил так наз. транспортную теорию патогенеза Застойного соска. Шик связывал развитие Застойного соска с задержкой оттока тканевой жидкости из глазного яблока по периневральным пространствам аксиального пучка волокон зрительного нерва, вызванной встречным током жидкости, устремляющейся из межоболочечных пространств под влиянием повышенного внутричерепного давления. Однако экспериментальные исследования не подтвердили существования сообщения между периневральными пространствами аксиального пучка зрительного нерва и окружающими нерв межоболочечными пространствами. Ретенционная теория Бэра (С. Behr, 1912) исходит из представления о задержке оттекающей из глазного яблока жидкости в костном канале при выходе нерва из глазницы в полость черепа. Однако исследование всего хода нерва в костном канале с помощью трахископической методики М. А. Барона (1949) показало, что никакого сдавления зрительного нерва в костном канале при Застойном соске не происходит, межоболочечные пространства зрительного нерва остаются широко открытыми по всему ходу костного канала. Зрительный нерв на всем протяжении окружен полостями, заполненными жидкостью, находящейся под действием внутричерепного давления. При повышении давления нарушаются процессы тканевого обмена в зрительном нерве и его кровоснабжение, что может повести к изменениям, офтальмоскопически выражающимся картиной Застойного соска.

Этиология

Среди причин возникновения Застойного соска наибольшее значение имеют заболевания головного мозга, при этом на первом месте стоят опухоли головного мозга. В развитии 3. с. имеют также значение воспалительные гранулемы (туберкулемы, гуммы), паразитарные кисты, абсцессы, воспаление мозговых оболочек и водянка головного мозга. 3. с. может наблюдаться при заболеваниях почек, гипертонической болезни и некоторых заболеваниях крови, при башнеобразном черепе, опухолях глазницы, проникающих ранениях глазного яблока, сопровождающихся резким понижением внутриглазного давления.

Патологическая анатомия

При патологоанатомическом исследовании глаз обращает на себя внимание значительное увеличение размеров диска зрительного нерва, который иногда выбухает над уровнем сетчатки на 2 мм и более. Из-за увеличения поперечника диска окружающая его ткань сетчатки оказывается смещенной. При микроскопическом исследовании отмечается выраженный невоспалительный отек диска и ствола зрительного нерва. Нервные волокна раздвинуты скопившейся между ними жидкостью, проникающей также между глиозными волокнами и соединительнотканными прослойками на диске. Кровеносные сосуды диска и сетчатки заметно расширены. Местами имеются геморрагии. Соединительнотканная решетчатая пластинка нередко дугообразно выпячивается под давлением набухших тканей (цветн. рис. 1—4). Постепенно отек диска регрессирует, нервные волокна заменяются новообразованной глиозной тканью. Иногда возникает прогрессирующая атрофия нервных волокон.

• 

  Рис. 1. Микроскопическая картина нормального зрительного нерва (а — поперечное, б — продольное сечения): 1 — 3 — мозговые оболочки зрительного нерва (1 — твердая, 2 — паутинная, 3 — мягкая); 4 — субдуральное пространство; 5 — субарахноидальное пространство; 6 — пучки зрительных нервных волокон, отделенные друг от друга перегородками, отходящими от мягкой мозговой оболочки нерва; 7 — центральная вена сетчатки; 8 — центральная артерия сетчатки; 9 — сетчатка; 10 — сосудистая оболочка; 11 — склера; 12 — физиологическая экскавация диска зрительного нерва; 13 — решетчатая пластинка.

• 

  Рис. 2. Начальная стадия застойного соска зрительного нерва: а — офтальмоскопическая картина — отек соска зрительного нерва (нормальное глазное дно — см. рис. 5) указан стрелкой, выражены извитые расширенные вены сетчатки; б — микроскопическая картина — отек ткани зрительного нерва (указан стрелкой).

• 

  Рис. 3. Стадия наивысшего развития застойного соска зрительного нерва: а — офтальмоскопическая картина — резкий отек соска с кровоизлияниями (указаны стрелкой), вены сетчатки сильно расширены и извиты; б — микроскопическая картина — 1 — раздвинутые отечной тканью нервные волокна, отек ткани зрительного нерва более выражен.

• 

  Рис. 4. Схема кровоснабжения зрительного нерва: 1 — сетчатка; 2 — сосудистая оболочка; 3 — склера; 4 — задняя короткая ресничная артерия; 5 — твердая мозговая оболочка зрительного нерва; в — мягкая мозговая оболочка зрительного нерва; 7 — зрительное отверстие; 8 — глазная артерия; 9 — артерии мягкой мозговой оболочки зрительного нерва; 10 — центральная артерия сетчатки; 11 — ветвь центральной артерии сетчатки к стволу зрительного нерва; 12 — сосудистый круг зрительного нерва; 13 — нижняя височная артериола сетчатки; 14 — верхняя височная артериола сетчатки.

Клинические проявления

Застойного соска обычно бывает двусторонним, в начальных стадиях не вызывает явных зрительных расстройств, поэтому нередко его выявляют случайно при обследовании лиц, обратившихся к окулисту по иному поводу. Довольно часто это пациенты, направленные терапевтом или невропатологом для исследования глазного дна в связи с неопределенными жалобами на частые головные боли или на внезапное затуманивание зрения при резкой перемене положения тела (напр., при быстром вставании с постели).

При длительном существовании 3. с. у больного нередко возникают те или иные зрительные расстройства — то нарушения полей зрения, то образование скотом, что говорит о каком-то локальном воздействии на ствол зрительного нерва (либо давление на определенный участок ствола нерва базальной опухолью или смещенными ею элементами мозга, либо какой-то ограниченный базальный воспалительный процесс). Если зрительные расстройства связаны с наступившей атрофией нервных волокон, они могут иметь необратимый характер.

Диагноз

Диагноз ставится на основании данных офтальмоскопии и функциональных исследований глаза.

Офтальмоскопическая картина в выраженных случаях 3. с. бывает довольно характерной (цветн. рис. 6—10). Отмечается стушеванность диска зрительного нерва, нечеткость его границ, резко выраженная извитость кровеносных сосудов и расширение их калибра. В процессе развития 3. с. в области диска зрительного нерва нередко появляются геморрагии; сосуды сетчатки, особенно венулы, резко расширены, образуют широкие петли. Ткань сетчатки вокруг диска зрительного нерва резко отечна, на что указывает изменение ее цвета и смазанность рисунка. В выраженной стадии отмечается выпячивание в стекловидное тело, резкий отек диска зрительного нерва с выраженными кровоизлияниями и значительным расширением и извитостью вен сетчатки. В поздних стадиях перипапиллярный отек менее выражен, диск зрительного нерва представляется бледноватым, с неровными, как бы изъеденными краями.

• Изменения глазного дна при некоторыхрых заболеваниях зрительного нерва
• 

  Рис. 5. Нормальное глазное дно (дается для сравнения).

• 

  рис. 6 — при неврите — выражены гиперемия диска и стертость его границ (указано стрелкой);

• 

  рис.7 — при невропатии — выражены отечность диска зрительного нерва (указана стрелкой) и стертость его границ;

• 

  рис. 8 — при первичной атрофии — диск зрительного нерва беловатого цвета с резкими границами (указано стрелкой);

• рис. 9 — при глаукоматозной атрофии — диск зрительного нерва серого цвета, кровеносные сосуды как бы прерываются (указано стрелками);

• рис. 10 — при вторичной атрофии после неврита — диск зрительного нерва бело-» го цвета со смытыми границами (указано стрелкой).

Заключительной стадией 3. с. является атрофия зрительного нерва (см. Глазное дно, Зрительный нерв).

Офтальмохромоскопическое исследование позволяет очень рано улавливать проявления отека. Рефрактометрический и кампиметрический методы дают возможность производить измерения как степени выстояния 3. с. вперед, в стекловидное тело, так и расширение его диаметра (см. Кампиметрия, Рефрактометрия). Большое значение как в уточнении диагноза 3. с., так и в изучении его патогенеза и клиники имеет метод флюоресцентной ангиографии сетчатки (см. Офтальмоскопия), позволяющий проследить ход и состояние всех кровеносных сосудов сетчатки вплоть до капиллярной сети. При подозрении на 3. с. обязательны неврологическое обследование больного и рентгенологическое исследование черепа.

Дифференциальный диагноз

При установлении диагноза 3. с., особенно на ранних стадиях, возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с невритом зрительного нерва. Облегчают диагностику функциональные исследования глаз. Так при неврите уже в ранней стадии имеются зрительные расстройства (снижение остроты зрения, появление скотом, ограничение поля зрения), тогда как при 3. с. зрительные функции долго остаются нормальными.

На основании офтальмоскопической картины 3. с. иногда можно принять за псевдозастойный сосок, который наблюдается при аномалии развития диска зрительного нерва и сосудов, идущих по поверхности диска, или при друзах диска (см. Глаз, патология). Наличие атипичных сосудов в области диска зрительного нерва при аномалиях, бугристый вид диска с фестончатыми краями и неизмененными сосудами при друзах диска также свидетельствуют в пользу псевдозастойного соска. Друзы особенно хорошо видны при офтальмохромоскопии в красном свете. У лиц пожилого и старческого возраста 3. с. можно принять за ишемический отек диска зрительного нерва, возникающий в связи с облитерацией сосудов, питающих зрительный нерв. Однако отсутствие дугового рефлекса около диска при ишемическом отеке позволяет поставить правильный диагноз.

Иногда 3. с. приходится дифференцировать с непроходимостью центральной артерии и вены сетчатки. Наличие в макулярной области сетчатки ярко-красного пятна круглой или овальной формы при непроходимости центральной артерии сетчатки и большое количество кровоизлияний, распространяющихся радиарно по ходу разветвлений венул сетчатки, помогает в постановке диагноза. Кроме того, при непроходимости центральной артерии и вены сетчатки отмечается внезапная потеря зрения, чего не наблюдается при 3. с.

Иногда у гиперметропов края диска зрительного нерва могут представляться нечетко контурированными, что также может дать повод заподозрить начинающийся 3. с. Такие гиперметропы часто жалуются на упорные головные боли (см. Астенопия), которые можно отнести за счет повышения внутричерепного давления. Однако стабильность офтальмоскопической картины диска зрительного нерва в этом случае позволяет исключить 3. с.

Лечение

Регрессия явлений застоя в зрительном нерве может быть достигнута лечением основного заболевания.

Прогноз

После нормализации внутричерепного давления (в результате декомпрессивной операции или удаления опухоли и др.) выстояние диска обычно скоро уменьшается, но диаметр его долгое время остается увеличенным. Изменения глазного дна могут полностью исчезнуть в ранние стадии. При ликвидации причины, вызвавшей 3. с., границы диска зрительного нерва и в более поздние сроки остаются неровными, кровеносные сосуды его сужены, отчего сам диск становится бледным, анемичным. При этом отмечается снижение остроты зрения. Длительно существующий 3. с. может привести к атрофии зрительного нерва и резкому снижению зрительных функций.

Библиография: Авербах М. И. Главнейшие формы изменений зрительного нерва, М., 1944; Бинг Р. и Брюкнер Р. Мозг и глаз, пер. с нем., Л., 1959; Волков В. В. и Никитин И. М. Глазная симптоматика в эпонимах, Л., 1972, библиогр.; Самойлов А. Я. Опыт динамического изучения застойных сосков при опухолях мозга, в кн.: Вопросы нейроофтальмологии, под ред. Е. Ж. Трона, с. 31, Л., 1958; Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути, с. 57, Л., 1968, библиогр.; Соgan D. Neurology of the visual system, Springfield, 1967, bibliogr.; Medical ophthalmology, ed. by F. C. Rose, L., 1976; Neuroophthalmologie, hrsg. v. R. Sachsenweger, Lpz., 1975, Bibliogr.

А. Я. Самойлов.

Категория: Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи