Друзы диска зрительного нерва – Optic disc drusen

Differentiated diagnostics of a crowded and pseudo-crowded optic nerve disc by means of photoregistration on a digital scanning ophthalmoscope NIDEK F 10

There were examined 30 patients (53 eyes) with ophthalmoscopical prominence and marginal fogging of optic nerve disc. Marginal fogging in retro-mode is a characteristic feature of a crowded optic nerve disc. Photoregistration on a digital scanning ophthalmoscope is a safe, non-invasive and highly sensitive method of differentiated diagnostics in eyes with edema and pseudo-edema of optic nerve.

Ранняя и точная диагностика застойных дисков зрительного нерва (ДЗН) имеет высокую значимость для сохранения зрения и, порой, жизни пациента. К решению вопроса о дифференциальной диагностике между застойным и псевдозастойным дисками зрительных нервов (ДЗН) подходили многие авторы. В 1986 году А.М. Водовозов предложил для разграничения застойных и псевдозастойных ДЗН использовать офтальмохромоскопию, основанную на исследовании глазного дна глаза в свете различного спектрального состава [1].

При исследовании поля зрения могут быть обнаружены характерные изменения при воздействии основного патологического процесса непосредственно на зрительный нерв: гемианопсии и парацентральные и центральные скотомы, но чаще на поздних стадиях, когда прогрессирует нисходящая атрофия [2]. В ряде зарубежной литературы имеются публикации по применению сканирующей офтальмоскопии [3, 4].

Псевдозастойный диск зрительного нерва клинически трудно дифференцировать от застойного ДЗН, что может служить поводом для диагностических ошибок и использования инвазивных методов исследования. На основании полученных данных оптической когерентной томографии, периметрии, офтальмоскопии и ультразвукового исследования не всегда удается получить достоверную информацию о глубине отека и причине стушеванности границ диска [5-9].

Цель исследования

Проанализировать диагностическую значимость фоторегистрации диска зрительного нерва на цифровом сканирующем офтальмоскопе с использованием разной длинны волны, а также с применением конфокального освещения для дифференциации застойных и псевдозастойных дисков зрительных нервов.

Материалы и методы

Было обследовано 30 пациентов (53 глаза) в возрасте от 6 до 65 лет с офтальмоскопически видимым проминированием и стушеванностью границ ДЗН. Распределение обследуемых лиц представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследуемых лиц

У всех обследованных лиц проводилось расширенное диагностическое обследование:

визометрия, периметрия, офтальмобиомикроскопия, флюоресцентная ангиография, лазерная сканирующая офтальмоскопия (NIDEK F10), оптическая когерентная томография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография орбиты и головного мозга.

Исследование на цифровом сканирующем офтальмоскопе проводилось у обследуемых лиц в условиях мидриаза. Для получения качественного изображения необходима правильная посадка пациента, прозрачность оптических сред и устойчивая фиксация взора. Путем переключения режимов на панели управления выбирали нужную длину волны, выполняли фоторегистрацию диска зрительного нерва у обследуемых лиц и проводили анализ изображений глазного дна.

Лазерные сканограммы получали в инфракрасном, красном, синем и зеленом свете, а также в ретро-режиме. Ретро-режим получается путем отражения света от склеры при непрямом инфракрасном свете, подающемся справа или слева от фокуса изображения. Таким образом, возможна четкая визуализация границ анатомических образований глазного дна: диска зрительного нерва, сосудов, очаговой патологии. Последний феномен позволяет дифференцировать отек ткани диска от отека перипапиллярного нейроэпителия.

Результаты. Офтальмоскопическая картина при истинном отеке ДЗН и отеке перипапиллярного нейроэпителия во многом сходна. У всех обследуемых лиц выявляли проминирование ДЗН и стушеванность его границ.

По данным ультразвукового исследования при обследовании пациентов нельзя было получить достоверную информацию о причинах выстояния зрительного нерва в полость стекловидного тела, но по степени акустической плотности можно было обнаружить друзы диска зрительного нерва.

Оптическая когерентная томография позволяла нам определить степень выстояния диска, уровень гидратации тканей и дегенеративные изменения слоев сетчатки, но нельзя было выполнить дифференциальную диагностику между отеком нейроэпителия и отеком ткани диска зрительного нерва.

Фоторегистрация диска зрительного нерва на цифровом сканирующем офтальмоскопе с использованием разной длины волны позволяет в ретро-режиме получить четкую объективную информацию об истинных границах диска зрительного нерва. При застойном диске зрительного нерва границы диска стушеванные (рис. 1), а при псевдозастое, косом входе, друзах — границы ДЗН четкие (рис. 2-5). Таким образом, исследование в ретро-режиме ДЗН является информативным методом для выявления отека ткани ДЗН. Стушеванность границ в ретро-режиме — характерный признак застойных ДЗН. Исследование изображений в ретро-режиме позволяет выполнить дифференциальную диагностику между застойным и псевдозастойным дисками зрительных нервов. Пациентам с выявленными стушеванными границами ДЗН в ретро-режиме диагноз внутричерепной гипертензии подтвердился после проведения пациентам МРТ головного мозга и консультации невролога.

Рисунок 1. Застой ДЗН: а — границы ДЗН стушеваны, б — ретро-режим: границы ДЗН нечеткие

Рисунок 2. Косой вход ДЗН: а — границы ДЗН нечеткие; б — границы ДЗН четкие (ретро-режим)

Рисунок 3. Друзы ДЗН: а — границы ДЗН нечеткие; б — границы ДЗН четкие (ретро-режим)

Рисунок 4. Передняя ишемическая нейрооптикопатия: а — границы ДЗН нечеткие; б — границы ДЗН четкие (ретро-режим)

Рисунок 5. ДЗН при гиперметропии высокой степени: а — границы ДЗН нечеткие; б — границы ДЗН четкие (ретро-режим)

Вывод

Фоторегистрация на цифровом сканирующем офтальмоскопе — безопасный, неинвазивный и высокочувствительный метод дифференциальной диагностики при отеке и псевдоотеке зрительного нерва. Стушеванность границ в ретро-режиме — характерный признак застойных дисков зрительных нервов.

Л.Н. Борискина, Ю.Ю. Хзарджан, М.Ю. Гуро 

Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Борискина Людмила Николаевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе и лечебному контролю

Литература:

1. Водовозов А.М. Исследование дна глаза в трансформированном свете. — 1986. — 256 с.

2. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Тутаева Е.С. Офтальмологические проявления общих заболеваний. — 2009. — 592 с.

3. Frisien L. Swelling of the optic nerve head: a staging scheme // J. Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. — 1982. — V. 45. — P. 13-18.

4. Scott C.J., Kardon R.H., Lee A.G. et al. Diagnosis and Grading of Papilledema in Patients With Raised Intracranial Pressure Using Optical Coherence Tomography vs Clinical Expert Assessment Using a Clinical Staging Scale // Arch. Ophthalmol. — 2010. — V.128. — N 6. — P. 705-711.

5. Густов А.В., Сигрианский К.И., Столярова Ж.П. Практическая нейроофтальмология. — М., 2006. — 264 с.

6. Дитмар С., Хольц Ф.Г. Флюоресцентная ангиография в офтальмологии. — 2011. — 224 с.

7. Морозов В.Н., Яковлев А.А. Заболевания зрительного пути. Клиника. Диагностика. Лечение. — М., 2010. — 680 с.

8. Щуко А.Г., Малышева В.В. Оптическая когерентная томография в офтальмологии. — Иркутск, 2005. — 112 с.

9. Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. — М., 2001. — 528 с.

Posted at 11:42h   Офтальмологические исследования и методики

В процессе проведения исследования на современных автоматизированных периметрах используются такие статистические алгоритмы, которые позволяют выявлять и количественно оценивать минимальные уровни нарушения поля зрения на самых ранних стадиях развития глаукомы. Такой высокий уровень чувствительности был не достижим на традиционных периметрах. Кроме того в новых автоматизированных периметрах появилась возможность определять динамику нарушений диска зрительного нерва с течением времени, и даже с определенной долей вероятности прогнозировать развитие глаукомной оптической нейропатии на ближайшие три – пять лет. История автоматизированной компьютерной периметрии берет свое начало с исследований швейцарского офтальмолога F. Fankhauser в 1958 году, на основе разработок которого в 1975 году фирмой INTERZEAG был создан первый автоматизированный периметр Octopus-201. В настоящее время не смотря на большое разнообразие компьютерных периметров, только несколько из них признаны периметрами экспертного класса.

Периметр Centerfield2 может осуществлять исследования поля зрения с помощью нескольких программ. К ним относятся такие программы:

1. Стратегия Исследования
   • Пороговая;
   • Скрининговая;
   • Смешанная (скрининг с определением глубины и ширины скотомы)
2. Зоны исследования:
   • Центральная зона до 30 градусов
   • Периферическая зона от 30 до 80 градусов
   • Полное поле от 0 до 80 градусов
   • Специфические (Слепое пятно, тест Армали, неврологическая, нозальная ступенька)
   • И другие
3. Плотность расположения тестируемых точек:
   • Высокая через 1-2 градуса;
   • Средняя 3-6 градусов;
   • Низкая более 6 градусов.

Результаты тестирования можно получить в виде нескольких диаграмм:

1. В виде схемы, где дефекты поля зрения обозначены более темной цветовой гаммой. Оттенки черного и серого цвета отражают различную степень чувствительности клеток сетчатки. Каждое изменение клеток оттенка серого цвета соответствует изменению светочувствительности клеток сетчатки;
2. В виде цифровой схемы на которой пороговая чувствительность клеток сетчатки показана в децибелах;
3. В виде цифровой схемы показывающей глубины дефектов сетчатки в децибелах.

Дефектом поля зрения принято считать любое статистически или клинически выраженное изменение формы нормально выраженного «холма зрения». Общая депрессия поля зрения должна быть оценена с учетом прозрачности сред, размера зрачка и рефракции. Скотома должна быть описана с учетом и размера и глубины пораженных клеток, это в дальнейшем может повлиять на качественные характеристики диагноза. В соответствии с классическим определением, «скотома» представляет собой дефект поля зрения, ограниченный физиологически или патологически с точно ограниченными краями. Участок поля зрения с пониженной чувствительностью, но в котором пациент может воспринимать световой поток называется «относительной скотомой» тогда как участок поля зрения, в который полностью не воспринимает световой поток, называется «абсолютной скотомой». Центральная скотома может определяться при макулярном отеке (в том числе диабетическом), а также при дистрофии Фукса, кистах, геморрагиях, опухолях, лучевых ожогах, сосудистых мембранах и так далее, выше приведенный список не является исчерпывающим.

Расширение слепого пятна более пяти градусов в полученном размере может свидетельствовать о застойном диске зрительного нерва, друзах диска зрительного нерва или о глаукоме.Центроцекальная биполярная скотома – бывает токсической, леберовской и при других формах оптической нейропатии. Островковые скотомы характеризуют хориоретинальные очаги. Парацентральные скотомы бывают при глаукоме, ишемической оптической нейропатии, панретинальной дистрофии, медикаментозной дистрофии сетчатки.

В ряде случаев только на основании результатов, полученных при периметрии на периметре Centerfield2 можно заподозрить патологию нейроэндокринной и нервной системы. Современная Стандартная Автоматизированная Периметрия, является «Золотым стандартом» в диагностике ранее перечисленных заболеваний.

Источник: сборник лекций по мед. диагностике «Практические аспекты в современной диагностике в офтальмологии», под редакцией профессора Д.М.Н. Бездетко П.А.

Наталья Гилева (Чичевская) Здравствуйте. Моему сыну , во время мед.комиссии в военкомате поставили диагноз: Друзы обоих глаз. Направили на дообследование, консультирован доцентом офтальмологом,кандидатом медицинских наук-Свердлиным Сергеем Матвеевичем. Диагноз подтвержден: Крупные друзы обоих глаз, частичная атрофия зрительных нервов, переферические ретинальные дегенерации, даны рекомендации по приему ноотропных препаратов. Возможно ли какое-то другое лечение при данной болезни? И откуда могли появиться эти друзы, ведь у сына проблемы со зрением со школьных лет и никогда нам не говорили о наличии этих самых друз? Ответ Ганичев Геннадий Александровичофтальмохирург высшей категории Здравствуйте! Возможно применение препаратов ретиноламин и кортексин. При периферических дегенерациях проводится лазерное лечение – укрепление сетчатки. Наталья Гилева (Чичевская) Здравствуйте, Геннадий Александрович! Я так понимаю, что избавиться от самих друз диска зрительного нерва возможности нет? Все назначенные препараты только улучшают трофику, а по поводу лазерного лечения, так сын обследовался в Волгоградском филиале НМТК”Микрохирургии глаза” им. академика С.Н. Федорова и ему рекомендовали динамическое наблюдение у окулиста по месту жительства. Видимо ретинальные дегенерации должны быть в какой-то определенной стадии, что бы ему предложили лазерное лечение? Ганичев Геннадий Александровичофтальмохирург высшей категории Здравствуйте! Лазерное лечение периферических дистрофий сетчатки проводят в случае, если существует угроза отслоения сетчатки. Консультация дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу. Ответ опубликован 19 октября 2011

Я.О. Байбородов (Санкт-Петер-бургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова») в своем выступлении дал оценку эффективности витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) как способа хирургического лечения осложненной отслойки нейроэпителия сетчатки при ямках диска зрительного нерва. Под наблюдением находились 11 пациентов (12 глаз), прооперированных по поводу отслойки нейроэпителия сетчатки на фоне ямки ДЗН. По данным динамической оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения, в 8 случаях спустя год после хирургического вмешательства произошла полная резорбция субретинальной жидкости и фовеолярных кист, а у двух пациентов —

восстановление остроты зрения до 1,0. Высокие зрительные функции объясняются полным восстановлением IS-OS линии (данные ОКТ). Во время операции над ямкой зрительного нерва обнаружена мембрана в форме клапана, работающего за счет изменения офтальмотонуса. При флюктуациях ВГД во время операции листок клапана приоткрывался при гипотензии и захлопывался при гипертензии. Описанная картина наблюдалась во всех случаях и задокументирована на видео высокого разрешения. Полное восстановление зрительных функций у пациентов с отслойкой нейроэпителия на фоне ямки ДЗН происходит через год после удаления ВПМ.

Клапанный механизм ямки диска зрительного нерва участвует в регуляции тока жидкости. Определен патогенез заболевания: ямка ДЗН закрыта клапаном, открывающимся во время систолы и пропускающим порцию ликвора внутрь глазного яблока. При центральной локализации ямки жидкость попадает в стекловидное тело. Если же ямка расположена на краю диска, жидкость затекает под нейроэпителий сетчатки и провоцирует отслойку последней. Триггером отслойки нейроэпителия является высокое внутричерепное давление, наблюдаемое при гидроцефалии разной этиологии. Суть патогенетически ориентированного хирургического лечения — локальное удаление ВПМ (блокирование ямки ДЗН, дренаж субретинальной жидкости, газовая или силиконовая тампонада, эндолазер и прочее не требуется). Приведенный способ самодостаточен, не сопровождается деструкцией пигментного эпителия, позволяет предотвратить развитие макулярного разрыва и в итоге ведет к гиперфильтрации через сетчатку, таким образом нивелируя градиент между внутричерепным давлением и субретинальным, что создает условия для полного прилегания нейроэпителия.

Профессор Gerd Holmstrom (кафедра неврологии и офтальмологии, Университетский госпиталь, Упсала, Швеция) выступил с лекцией «Ретинопатия недоношенных — предотвратить детскую слепоту».

Доклад посвящен тому, кто, когда и как должен проводить скрининг ретинопатии недоношенных. Младенцы, нуждающиеся в лечении ретинопатии недоношенных, различаются по уровню получаемой ими неонатальной помощи, поэтому важно адаптировать национальные руководства для каждой страны, причем, желательно, на основе данных популяционных исследований. Подобные исследования будут также способствовать получению дополнительных знаний о естественном течении ретинопатии недоношенных, что, в свою очередь, поможет разработать для каждой страны скрининговые программы. Что касается методов выявления ретинопатии недоношенных, существует несколько вариантов, хотя непрямая офтальмоскопия по-прежнему остается «золотым стандартом».

Участники «EPOS – 2015»

Л.В. Коголева (Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца) определила факторы, влияющие на развитие зрительных функций при ретинопатии недоношенных.

Проведение электроретинографии (ЭРГ) у пациентов с ретинопатией недоношенных позволило выявить нарушения функции в центральном и периферическом отделах сетчатки, нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Даже минимальные остаточные изменения на глазном дне сказывались на результатах макулярной, фликер- и мультифокальной ЭРГ, говорящих о дисфункции колбочкового аппарата. Макулярная ЭРГ позволяет более точно определять степень выраженности патологического процесса, коррелирующую с остротой зрения и структурными изменениями в области макулы. При ретинопатии недоношенных это крайне важный параметр оценки и прогнозирования зрительных функций. По данным группы авторов, отсроченные осложнения наблюдаются в 31% случаев резидуальной ретинопатии недоношенных разной степени тяжести. В случае благоприятного исхода ретинопатии развитие отсроченных осложнений (появление и прогрессирование периферических дистрофий сетчатки, отслойка сетчатки) ведет к снижению или полной потере зрения. Для обеспечения высокого функционального результата и повышения качества жизни пациентов с ретинопатией недоношенных необходим комплексный подход, позволяющий предотвратить и скорректировать нарушения зрительных функций.

Профессор Н.Ф. Боброва (детское отделение Института глазных болезней и тканевой терапии им. Филатова, Одесса, Украина) поделилась опытом хирургического лечения персистирующей зрачковой мембраны.

Врожденная мальформация мезодермального листка радужки в виде персиструющей зрачковой мембраны (ПЗМ) представляет собой остатки передней части tunica vasculosa lentis, питавшей хрусталик в процессе внутриутробного развития. Цель исследования — сохранение прозрачного хрусталика при удалении плотной персистирующей зрачковой мембраны, интимно связанной с передней капсулой.

Всего было прооперировано 5 детей (возраст — 10-24 мес., в среднем — 14,0±0,21 мес.) с плотной ПЗМ, интимно связанной с передней капсулой хрусталика. Исходная острота зрения у детей варьировала от светоощущения до 0,02. Офтальмотонус в пределах нормы. Осевая длина глаза на пораженном и парном, здоровом, глазу была идентичной. Плотная ПЗМ в центральной части деликатно отделена от капсулы хрусталика с помощью вискоэластика и удалена витреальным пинцетом; при этом удалось сохранить целостность передней капсулы. Постоперационный период протекал без осложнений. Хрусталик остался без помутнений, оптическая ось стала прозрачной. Острота зрения повысилась до 0,2-0,4, сравнявшись с остротой зрения парного глаза.

Таким образом, аккуратное микроинвазивное удаление ПЗМ, плотно сращенной с передней капсулой хрусталика, позволяет сохранить прозрачность хрусталика и его способность к аккомодации, одну из важнейших функций детского глаза, а также очистить оптическую ось. Все это ведет к стабильному повышению остроты зрения с высоким процентом реабилитации пациентов.

С.И. Жукова (Иркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова») представила диагностический алгоритм при друзах зрительного нерва у детей. У детей диагностика глубоких друз диска зрительного нерва (ДЗН) проблематична, поскольку они не визуализируются офтальмоскопически и нередко имитируют картину застоя диска, что ведет к неправильной постановке диагноза и лечению. В исследование включены дети с офтальмоскопически выявленной проминенцией и стушеванностью границ ДЗН. Обследование подразумевало проведение ультразвукового сканирования глазного яблока и орбиты, оптической когерентной томографии ДЗН и сетчатки, компьютерной периметрии, электроретинографии и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Ультразвуковое исследование показало, что проминенция диска обусловлена друзами. Отсутствие изменений в периневральном пространстве позволило, не прибегая к более сложным диагностическим и инвазивным методам, исключить отек ДЗН.

Страницы: 1 2 3 4 5

Друзы зрительного нерва.

К редким заболеваниям зрительного нерва относятся друзы диска зрительного нерва. Их особенностью является гроздевидные возвышения серовато-белого цвета, состоящие из округлых образований, как бы прикрывающих поверхность диска зрительного нерва. Друзы состоят из гиалина, иногда в них откладывается известь. При друзах редко наблюдается изменение полей зрения. Острота зрения обычно не страдает. Возникновение друз связывают с дистрофическими процессами в поврежденных волокнах зрительного нерва. Обнаружение друз является показанием к более тщательному неврологическому обследованию больного.