Виды манипуляций датчиком при эхокардиографическом исследовании. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей

(информация для пациента)

Что такое электронейромиография (ЭНМГ)? ЭНМГ – это комплекс нейрофизиологических методов исследования, используемых в диагностике заболеваний периферической нервной системы: болезней двигательных нейронов, корешков, сплетений, периферических нервов, нервно-мышечных синапсов и мышц.  ЭНМГ включает в себя две основные методики: стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) и игольчатую электромиографию (иЭМГ). 

Показания для ЭНМГ-исследования:

• болезни двигательных нейронов (спинальные мышечные атрофии, боковой амиотрофический склероз, миелопатии и др.)
• радикулопатии (вертеброгенные и невертеброгенные)
• плексопатии плечевого и пояснично-крестцового сплетений (посттравматические; постлучевые; компрессионные, в том числе синдром верхней апертуры грудной клетки; дизиммунные, в том числе невралгическая амиотрофия Персонейджа-Тернера и др.) 
• полинейропатии (диабетические, токсические, дефицитарные, при хронических соматических заболеваниях; дизиммунные – синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические, васкулит-ассоциированные, наследственные и др.)
• мононейропатии, множественные мононейропатии (компрессионные, посттравматические, дизиммунные, мультифокальная моторная нейропатия)
• миастения и миастеноподобные заболевания, синдром Ламберта-Итона
• миопатии разного генеза, наследственные мышечные дистрофии, миотонии и др.

Для чего мне назначили это исследование? Лечащий врач на основании клинических данных и истории болезни подозревает у Вас заболевание (см перечень выше), подтвердить или исключить которое позволит ЭНМГ/иЭМГ. Кроме того, исследование поможет определить характер и распространенность патологического процесса, оценить его активность и динамику, скорректировать лечение. 

Что представляет собой  метод стимуляционной электронейромиографии? Стимуляционная ЭНМГ – неинвазивный метод с использованием накожных поверхностных электродов, позволяющий оценить проводимость импульса по нервам в ответ на его стимуляцию электрическим током. Исследование сопровождается покалывающими ощущениями в месте действия тока, а также непроизвольным сокращением (подергиванием) исследуемой мышцы. ЭНМГ наиболее информативна при болезнях периферических нервов (моно- и полинейропатии) и нарушении нервно-мышечной передачи (декремент тест).

Что представляет собой метод игольчатой электромиографии? Игольчатая электромиография (иЭМГ) – инвазивный метод исследования, который с помощью одноразового  очень тонкого игольчатого электрода позволяет оценить электрическую активность мышц в состоянии покоя и при напряжении. Во время исследования в момент вкола электрода в мышцу ощущается лёгкая боль – укол, схожий по ощущениям с обычной внутримышечной инъекцией. иЭМГ наиболее информативна при болезнях периферических мотонейронов (БАС, спинальные мышечные атрофии) и мышц (мышечные дистрофии, миопатии, полимиозит).

Как проходит обследование? При проведении ЭНМГ Вас попросят раздеться (частично или полностью до белья), сесть или лечь на кушетку. Небольшой участок кожи в месте исследования будет обработан спиртом. При ЭНМГ на мышцу наложат поверхностные электроды (липучки на клейкой основе или чашечки, фиксируемые на коже лейкопластырем), после чего стимулирующим электродом будут наноситься электрические стимулы на различные области руки или ноги в проекции хода нерва. Сила тока тем сильнее, чем глубже располагается нерв. иЭМГ проводится без использования электрического тока, на небольшую глубину в расслабленную мышцу вводится игольчатый электрод, специалист просит вас расслабиться или напрячь мышцу, 3-4 раза меняется положение игольчатого электрода в мышце. 

В некоторых случаях оба метода (ЭНМГ и иЭМГ) используются одномоментно: например, при травмах нервов, при радикуло- и плексопатиях, в сложных диагностических случаях и др.

Какой метод ЭНМГ мне нужен? Выбор метода ЭНМГ, а также объем исследования определяет лечащий врач или специалист ЭНМГ, исходя из предполагаемого диагноза, указанного в направлении на обследование. Если ваш лечащий врач, рекомендующий ЭНМГ-исследование, заполнит данное направление, в этом случае можно рассчитывать на то, что проведенное обследование будет выполнено наиболее исчерпывающее, чётко под задачи, поставленные врачом перед нейрофизиологом.  Обращаем ваше внимание, что ЭНМГ – это комплекс разных методик исследования с разной диагностической значимостью при том или ином уровне поражения периферического нейро-моторного аппарата. В зависимости от задач, поставленных лечащим врачом, врач-нейрофизиолог индивидуально подбирает необходимые методики обследования. Заполнение направления вашим врачом (образец направления) поможет правильно составить объем исследования, исключит выполнение ненужных проб, ускорит установление точного диагноза и избавит вас от повторных визитов на ЭНМГ.

• Направление на ЭНМГ

Как долго проводится ЭНМГ?  Длительность обследования зависит от направительного диагноза и поставленных задач. В среднем исследование длится в течение 30 минут, но может в сложных случаях продолжаться и дольше.

ОСНОВНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ЭНМГ:

• 
  Читайте также:

  Современные методы исследования зрительного нерва при оптических нейропатиях различного генеза

• не оцениваются тонкие чувствительные и вегетативные нервные волокна
• не все нервы и мышцы доступны для ЭНМГ-обследования, а при исследовании некоторых имеются методологические трудности
• при остром развитии заболевания ЭНМГ-изменения “запаздывают” за клиническими симптомами (в этой связи при острых нейропатиях любого генеза оптимально проводить исследование не ранее, чем через 2-3 недели от появление первых симптомов)
• имеются методологические трудности исследования при отеках, трофических нарушениях кожи, повышенной массе тела

ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭНМГ НЕТ. Исключением является нарушение целостности кожных покровов (травма, инфекция) в месте наложения электродов. Кроме того, ЭНМГ не может проводиться в случае, если на конечность, которую необходимо обследовать, наложена повязка, гипс или лонгета.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ:

• перед исследованием можно все кушать и пить – ограничений нет, можно принимать назначенные вам препараты (исключением является прием антихолинэстеразных препаратов (прозерин, калимин) перед проведением декремент теста)
• накануне необходимо принять душ, соблюдать элементарные правила гигиены кожи
• не рекомендуется наносить на кожу крема или лосьоны
• необходимо держать руки и ноги в тепле, не переохлаждаться

ЧТО ВЗЯТЬ С СОБОЙ НА ИССЛЕДОВАНИЕ?

• направление от лечащего врача с обязательным указанием предварительного диагноза и цели исследования
• желательно иметь простынь или пеленку

Перед проведением исследования предупредите, пожалуйста, специалиста о следующих состояниях:

• Страдаете ли Вы эпилепсией, склонны ли Вы к синкопальным состояниям?
• Стоит ли у Вас водитель сердечного ритма?
• Являетесь ли Вы носителем ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатита и прочих инфекций?
• Нет ли у Вас обострения кожных заболеваний, повреждений кожи?
• Получаете ли Вы антикоагулянтную терапию – препараты, разжижающие кровь?
• Беременны ли Вы?
• Укажите были ли у Вас переломы конечностей, где именно?

В ФГБНУ НЦН на базе лаборатории клинической нейрофизиологии и центра заболеваний периферической нервной системы проводится весь комплекс электронейромиографических исследований любой сложности на оборудовании экспертного класса (миографы Dantec Keypoint, Нейрософт Нейро-МВП-4). Исследование проводят специалисты с большим опытом работы, что гарантирует Вам проведение обследования в полном объеме и грамотную интерпретацию данных. Нашим ЭНМГ-специалистам приходится сталкиваться с самыми сложными и редкими заболеваниями, высокий уровень подготовки позволяет решить поставленные задачи в большинстве случаев.  

05.09.19

Что такое аппаратное лечение зрения

Негативное влияние на правильное развитие органа зрения оказывают современные технологии, которые человек вынужден применять на работе, в быту, в учебе: компьютеры, смартфоны, планшеты, телевизоры, электронные книги. Данные гаджеты заставляют работать орган зрения в ограниченном пространстве на расстоянии от нескольких сантиметров до нескольких метров что является не естественным в природных условиях животного мира, к которому относится и человек. В результате у большей части населения зрение падает, особенно у детей. Дети — основная группа риска. Чаще всего зрение портится именно в детстве. Как правило, это близорукость. Но прогресс не стоит на месте. Благодаря развитию медицины, разработке современных методов диагностики и лечения зрения, есть возможность восстановления зрения у детей на ранних стадиях выявления патологии, в том числе при помощи прогрессивных методик аппаратного лечения.

Способы лечения заболеваний глаз

Преимущество у детей перед взрослыми в том, что  их растущий организм способен гораздо быстрее восстановить зрение, при добросовестном лечении.  Методики лечения можно разделить на две группы:

1. хирургическое лечение;
2. терапевтическое лечение.

Для лечения детских патологий зрения  чаще всего прибегают к терапевтическому лечению, чтобы не навредить хирургическим вмешательством растущему организму. Терапевтическое лечение способно полностью восстановить зрение либо приостановить активное прогрессирование заболевания.

К терапевтическим методам лечения можно отнести такие виды аппаратного лечения:

• магнитная терапия;
• электростимуляция;
• лазерная терапия;
• ультразвуковая терапия;
• фотостимуляция;
• аппараты для расслабления глазных мышц -офтальморелаксанты;
• цветовая терапия;
• офтальмохомотерапия;
• компьютерное лечение;
• медоптика (аппарат «Ручеек»);
• очки-массажеры.

Какие заболевания лечатся аппаратным лечением

 Некоторые болезни, которые можно лечить с помощью аппаратного лечения:

1. 1. Нарушение бинокулярного зрения;
   2. Косоглазие;
   3. Амблиопия;
   4. Астенопия;
   5. Спазм аккомодации;
   6. Послеоперационный период;
   7. Частичная атрофия глазного нерва;
   8. Дистрофия глазного дна;
   9. Дальнозоркость;
   10. Близорукость;
   11. Астигматизм;
   12. Компьютерный синдром.

Длительность аппаратного лечения

Аппаратные методики лечения — это дополнительная терапия в составе комплексного лечения  офтальмологической болезни.

Лечение проходит амбулаторно, без отрыва от устоявшегося жизненного графика ребенка.

Для получения эффективного результата от  аппаратного лечения, как правило, назначается курс — 10 — 20 дней. Данная цифра может варьироваться в зависимости от  тяжести патологии. Данный курс надо проходить как минимум два раза в год, на протяжении нескольких лет.

Продолжительность сеанса от 40 до 90 минут. Назначается в среднем пять различных аппаратов. В середине курса необходимо пройти консультацию лечащего врача-офтальмолога для своевременной коррекции курса. В конце курса пациент проходит комплексную диагностику для оценки эффективности лечения и назначения прохождения повторных курсов.

Аппаратное лечение для детей — это занимательная  процедура, как правило ее проходят с удовольствием, без напряжения. Большинству  детей процедура интересна и увлекательна.

Наряду с физиотерапевтическими аппаратами, дети тренируются на программных комплексах, в которые включены мультфильмы, сказки. Для самых маленьких пациентов (дошкольного возраста) данная процедура — запоминающееся яркое впечатление.

Если пациент, благодаря аппаратному лечению, полностью излечился, то необходимо регулярно проходить профилактические курсы, так как орган зрения полностью формируется к 22-24 годам.

Ожидаемый эффект

В результате можно достичь следующих результатов:

• улучшения остроты зрения;
• снятия спазма глазных мышц;
• снятия усталости глаз;
• улучшения кровообращения;
• снижения отека;
• устранения гипоксии;
• предупреждения рецидивов и осложнений.

Преимущества аппаратного лечения

 — Аппаратное лечение проводится амбулаторно, без нарушения ежедневного графика пациента. После процедуры ребенок может отправляться в детский сад, школу, в кружок и т.д.;

— Процесс лечения проходит безболезненно, интересно. Многие процедуры в игровой форме.  Во время процедуры ребенок может расслабиться, отдохнуть;

— Получение ожидаемого положительного результата без хирургического лечения;

— Возможность применения аппаратного лечения детям до 5 лет. Главное условие, чтобы ребенок мог спокойно сидеть и был вовлечен в процесс нужное количество времени. Это достигается с помощью личного присутствия возле ребенка одного из родителей.

Аппаратное лечение зрения у детей

В нашем офтальмологическом центре МЦ «ОПТИКА» вы можете  записаться на прием к детскому офтальмологу (окулисту) в г. Севастополе и в г. Евпатории. Наш высококвалифицированный детский офтальмолог (окулист) после проведения диагностического обследования подбирает индивидуальный курс каждому маленькому пациенту, в зависимости от состояния зрения и заболевания. Благодаря регулярным занятиям на аппаратах, зрение у детей существенно улучшается и сохраняется без какого-либо хирургического вмешательства и медикаментозной терапии. Чем раньше начаты занятия, тем быстрее достигается более стойкий результат, и зрение вашего ребенка сохранится на долгие годы.

Советы родителям

• Регулярно приводить ребенка на профилактические офтальмологические осмотры, чтобы вовремя выявить патологию, а в случае выявления, контролировать ее.
• Своевременно  и в полном объеме выполнять курс лечения назначенный лечащим врачом. В курс может входить не только аппаратное лечение, но и  классическое медикаментозное лечение, гимнастика для глаз, диета.
• Как правило, на время лечения ребенку выписываются очки. Нужно  постоянно контролировать ребенка, убедить его в необходимости носить их постоянно и не снимать.
• Набраться терпения, ведь курсы лечения длительные, а положительный эффект может наступить не сразу.

Терапевтическое лечение с помощью аппаратов совершенно безболезненно и безопасно для детей.

Виды аппаратного лечения зрения

На сегодняшний день в распоряжении врача-офтальмолога большое количество  всевозможных аппаратов разного физиотерапевтического воздействия, много комплексов и компьютерных программ.  Обладая комплексом  технических медицинским средств, аппаратных и программных комплексов, офтальмолог назначает различные наиболее эффективные  курсы индивидуально каждому пациенту в зависимости от  заболевания и возраста ребенка.

Для примера расскажем о нескольких аппаратах и программных комплексах:

• Компьютерные программы,  рекомендованные НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, Россия). Лечебные курсы с применением программ: «Eye», «Relax», «Контур», «Чибис», «Клинок», «Аккомодотренер» и др. способствуют снятию зрительного утомления, спазма аккомодации, повышению остроты зрения пациента и результативны при амблиопии, миопии, косоглазии;
• Офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник М3». Для комплексного лечения спазма аккомодации, близорукости, хронического зрительного утомления, компьютерного синдрома, астенопии после рефракционных операций;
• Аппаратный комплекс «АмблиокорТМ – 01-ЗрС» (читать подробнее здесь ) предназначен для:
  • Нехирургического восстановления остроты зрения при всех формах аметропии: миопии, гиперметропии и астигматизме. Особенно эффективны приборы при тяжелых формах аметропии в детском возрасте;
  • Лечения всех форм амблиопии, косоглазия и нистагма без ограничений по степени тяжести заболевания и возраста пациентов;
  • Реабилитации пациентов с органическими формами патологии (дистрофия сетчатки, атрофия зрительного нерва). Применение метода позволяет поддерживать зрительные функции на максимально возможном при данной патологии уровне;
  • Пресбиопия. Прибор обеспечивает эффективное снижение темпа падения остроты зрения и стабилизацию зрительных функций;
  • Коррекция при неудовлетворительных результатах рефракционной хирургии.

  «АмблиокорТМ– 01-ЗрС» является идеальным средством борьбы с астенопией;

• Чрезкожная электростимуляция — аппарат ЭСОМ — «КОМЕТ». Работает в авторежиме. Прибор переключает каналы, делая паузу после последовательности электростимуляций биоактивных точек. На каждый глаз по очереди подаются серии из тридцати импульсов (по четыре серии на каждый глаз). При этом активный электрод точечно перемещается два раза;
• Лазерный терапевтический аппарат «Ласт -01». На сетчатку направляется узкий лазерный луч для  ее стимуляции;
• «АМО-ФТОС» — Универсальный аппарат для магнитотерапии с  фотостимулирующей приставкой для лечения амблиопии «АМБЛИО-1». Аппарат предназанчен для безмедикаментозной или местной лекартсвенной терапии с использованием бегущего магнитного поля заболеваний глаз, сопровождающихся отечным компонентом или воспалением, а также амблиопии и усиления терапевтического эффекта при лечении спазма аккомодации.
  

  Показания к применению:

  • внутриглазные кровоизлеяния;
  • сосудистые заболевания глаз;
  • кератиты, увеиты;
  • глаукома;
  • любые заболевания глаз, сопровождающиеся отеком, воспалением;
  • амблиопия любой этиологии, спазм аккомодации.
• «МИРАЖ»  — Устройство для  восстановления бифовеального слияния при содружественном косоглазии в период формирования бинокулярного зрения с использованием бинокулярных последовательных образов по методу проф. Т.П. Кащенко;
• «АМБЛИОТЕР»—  Аппарат для лечения амблиопии, функционального недоразвития сетчатки, начиная с раннего детского возраста, а также для повышения остроты зрения амблиопичного глаза у лиц с содружественным косоглазием   методом слепящей фотостимуляции с формированием последовательного зрительного образа;
• «ЦТ-1» — Цветотест для определения характера и степени растройств бинокулярного зрения с помощью цветотеста можно:
• • исследовать характер зрения (бинокулярное, монокулярное, одновременное);
  • определить ведущий глаз;
  • определить величину угла косоглазия при нормальной корреспонденции сетчаток;
  • установить характер аномальной корреспонденции сетчаток.
• «САККАДА» — Офтальмологический периметричекий мускулотренер предназначен для:
  • тренировки глазодвигательных мышц по различным меридианам с целью восстановления их функций;
  • лечения амблиопии высокой степени (дисбинокулярной, анизометрической и др.);
  • тренировки мышц глаза при мышечных порезах.
• «ТВО-1 Аппарат СВЕТОВОЕ ПЕРО» — комплекс предназначен  для лечения офтальмологических заболеваний, связанных с амблиопией, нарушением рефракции и бинокулярного зрения, а также для реабилитации офтальмологических больных. Комплекс аппаратно-программный для формирования и выполнения визуальных упражнений по тренировке аккомодации.  Комплекс также позволяет в процессе лечения проводить контроль зрительных функций (ТАКОВ).
• «АДФТ-4 РАДУГА» — Аппарат динамической офтальмохромотерапии (светолечения) красным, синим, зеленым и желтым светом. Предназначен для светолечения широкого круга офтальмологических заболеваний.
• «АПК-01У (МЕЛЛОН 2 ПРО)» — Аппарат  цветоимпульсной терапии (ЦИТ), предназначен для профилактики и лечения заболеваний глаз психоневралгических расстройств, психоматических заболеваний, а также коррекции психоэмоциональногосостояния человека;
• «ТАК-6.2 РУЧЕЕК»  — комплекс предназначен для лечения офтальмологических заболеваний, связанных с амблиопией, нарушениями рефракции и бинокулярного зрения, а также для реабилитации офтальмологических больных. Комплекс позволяет в процессе лечения проводить контроль зрительных функций (ТАКОВ).
• «МКС-Ц» — Тренажер (макулостимулятор) для лечения амблиопии у детей (3 базовых цвета и их комбинации). Работа тренажера основана на принципе использования периодических структур с синусоидальным распределением интенсиновсти при выявлении порога восприятия глазом тестовых решеток с увеличением их пространственной частоты. Тренажер предназначен для снятия, профилактики зрительного утомления и повышения остроты зрения. Пациент, нуждающийся в хирургическом лечении, будет направлен к профильным специалистам офтальмологических отделений лечебных учреждений.
• «Синоптофор» — это аппарат, который используется для диагностики астигматизма, миопии, гиперметропии , а также комплексной терапии косоглазия у детей с высоким наследственным риском.  Главные функции синоптофора:
  • восстановление бинокулярного зрения;
  • укрепление глазодвигательных мышц;
  • повышение остроты зрения.

  В диагностике синоптофор используют, чтобы определить угол косоглазия (как объективно, так и субъективно), имеющиеся фузионные резервы, наличие/отсутствие функциональной скотомы, способность зрительного аппарата к бинокулярному слиянию изображений.

  При лечении синоптофор применяется для того, чтобы стимулировать процесс развития бифовеального слияния изображения, фузионных резервов, улучшить общую подвижность глаз, а также убрать проявления функциональной скотомы. Техника использования проста, прибор доступен детям и взрослым.

  Применяются парные картинки, для подсветки которых задействуются специальные лампы. Попеременное выключение и включение ламп позволяет пациенту сосредотачиваться на определенном изображении, переключение приборов можно регулировать автоматически либо вручную. Когда пациент фокусирует зрение на картинках, глазная мускулатура начинает активнее развиваться и включаться в рабочий процесс. Так как мышцы могут изменяться в любом возрасте, синоптофор применяют для коррекции косоглазия в том числе у взрослых людей.

  Во время тренировок нагрузка на глаза распределяется равномерно, поэтому развитие осложнений исключено.

Для записи на аппаратное лечение глаз звоните по нашим телефонам, указанным в разделе Контакты

Здесь проводится  комплекс высокоинформативных методов исследования функций сетчатки, зрительного нерва и зрительных областей коры головного мозга.

Методы основаны на регистрации электрического ответа на специфический световой стимул.

Исследования выполняются на современном аппарате DIOPSYS NOVA (США), единственном в Уральском регионе. Преимущества:

• первая технология для определения болезненного состояния клетки, а не ее гибели;
• применение уникальных электродов, которые неинвазивны и удобны для пациента;
• позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии, что улучшает прогноз лечения для пациента.

ЭФИ помогает прогнозировать восстановление зрительных функций у детей с нарушением зрения и наметить программу лечения. ЭФИ могут проводиться в любом возрасте, являются безболезненными и неинвазивными, безопасны для детей и взрослых, имеют минимум противопоказаний и не требуют подготовки.

ЭФИ помогает:

• выявить места поражения различных слоев сетчатки, зрительного нерва;
• диагностировать наследственные заболевания сетчатки на ранней стадии;
• изучение нарушений функций органа зрения при различных заболеваниях;
• спрогнозировать план лечения и следить за динамикой выздоровления.

Зрительный анализатор – это система нервных центров мозга, рецепторов и соединяющих их путей, которая отвечает за восприятие зрительных раздражений с дальнейшей трансформацией в нервные импульсы и передачей в корковые центры мозга, где происходит формирование зрительного ощущения, в анализе и синтезе зрительных раздражений.

Также к системе зрительного анализатора относятся центры и пути, которые обеспечивают движения глаз и реакции зрачка на световое раздражение рефлекторного характера.

Стоимость на электрофизиологические исследования зрительного анализатора (ЭФИ)

Услуга	Цена, руб.	Цена со скидкой
ЭФИ комплексное (сетчатка, зрительный нерв, зрительные пути) 2 глаза	6 000	5 400
ЭФИ зрительного пути – зрительно вызванные потенциалы (ЗВП) 2 глаза	2 300	2 070
ЭФИ зрительного нерва (ЗВП и паттерн) 2 глаза	5 150	4 635
ЭФИ сетчатки  (общая или локальная ЭРГ) 2 глаза	5 150	4 635

Подробнее о стоимости услуг клиники “Оптик-Центр” в прайсе.     Записаться на прием к детскому офтальмологу Вы можете по бесплатному номеру 8-800-775-78-58      Услуга предоставляется по адресам:

• 40 лет Октября, 15 +7 (351) 222-41-61

Врачи: Снигур Александра Валерьевна Детский врач-офтальмологПолезно знать: Прием детского офтальмолога. Консультация и обследование

Комплексное обследование ребенка включает в себя: определение рефракции, определение остроты зрения, определение характера движения, определение объема движения глазных яблок, определение угла косоглазия, измерение внутриглазного давления, биомикроскопию глаза , осмотр глазного дна, рекомендации и назначение лечения при необходимости.

Комплексное офтальмологическое обследование

Комплексное офтальмологическое обследование проводится для определения состояния здоровья глаз и при необходимости назначения соответствующего лечения.

Консультация офтальмолога

Глаза предоставляют человеку более 85% всей информации. Нарушение зрения и тем более его потеря приводит к ограничению естественных способностей человека и дискомфорту, существенно понижает качество жизни человека.

Поэтому важное значение имеет своевременная консультация офтальмолога, способная помочь избежать серьезных последствий.

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

Технология ультразвуковой коагуляции и диссекции тканей в хирургии (“ультразвуковые ножницы”)

Электрохирургические приборы и инструменты, использующие технологию ультразвуковой коагуляции и диссекции тканей, в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление).

В основе работы магнитострикционных преобразователей лежит способность тел из железа, никеля, их сплавов и некоторых других материалов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10—100 кГц и амплитудой 5—50 мкм.

Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри—и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7–8 мм) сосуды, без предварительного их лигирования.

Технология ультразвуковой коагуляции и диссекции Гармоник (Harmonic) (США)

ПРИНЦИП РАБОТЫ

Электрическая энергия, исходящая из генератора, управляемого микропроцессорами, преобразуется в механические колебания системой пьезокерамических кристаллов, расположенных в лапароскопической рукоятке.

Лезвие инструмента вибрирует в продольном направлении с частотой 55,5 кГц. Амплитуда продольных колебаний варьирует в пределах 30–100 мкм на 5 уровнях при помощи установки параметров на передней панели генератора.

При контакте с тканями технология Гармоник оказывает три эффекта: диссекцию, коагуляцию, кавитацию.

Диссекция происходит вследствие механического растяжения тканей выше пределов эластичности. Коагуляция тканей происходит вследствие ультразвуковых механических колебаний молекул белков с их последующей денатурацией. Кавитация (образование холодного пара) является обратимым эффектом, который возникает вследствие изменения давления и способствует препарированию тканей.

ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕХНОЛОГИИ

• Электричество не проходит через ткани пациента и не поступает к нему
• Минимальное латеральное термическое поражение (около 1 мм ) – обеспечивает возможность работы вблизи жизненно важных органов и меньший риск послеоперационных некротических осложнений
• Одновременная диссекция и коагуляция – сокращение времени операции.
• Лигирование сосудов диаметром до 5 мм
• Отсутствие задымления и обугливания тканей
• Отсутствие рисков и осложнений электрохирургии.

Инструменты и технология Гармоник применяется для рассечения мягких тканей при необходимости надежного гемостаза с минимальным латеральным термическим поражением.

HARMONIC ACE+ – это новые изогнутые ножницы ACE+ с технологией АТТ (усовершенствованная подача энергии с Adaptive Tissue Technology (Технология Адаптации к Ткани).

Технология АТТ перманентно оценивает показатели состояния ткани, при этом: регулирует подачу энергии, обеспечивая улучшенный температурный контроль, изменяет звуковой сигнал и сообщает, что технология АТТ адаптирует подачу энергии, повышая эффективность работы, при этом хирург полностью контролирует инструмент, получая еще большую прецизионность и эффективность манипуляций. Нагрев тканей снижается на 23%, что позволяет избежать не преднамеренного повреждения ткани и работать вблизи жизненно важных структур.

Технология АТТ в новых ножницах на 21% сокращает время рассечения ткани, при том же уровне надежности гемостаза.

Ультразвуковой хирургический блок Auto Sonix™ (Ультразвуковые ножницы) (Швейцария) предназначен для рассечения тканей и осуществления надежного гемостаза в традиционной и эндоскопической хирургии, хирургии малых пространств и хирургии доступных полостей. Ультразвуковые ножницы Auto Sonix™ надежно коагулируют сосуды до 3 мм диаметром.

Ультразвуковой хирургический блок Auto Sonix™ является самым быстродействующим среди всех аналогов. Скорость рассечения тканей является произведением частоты ультразвуковых колебаний инструмента (55 500 Гц) и максимальной амплитуды колебаний (110 мкм).

Таким образом, каждую секунду виртуально рабочая часть инструмента проходит путь длиною 601 метра. Это гораздо больше, чем у любого из конкурентов, что позволяет хирургу не растягивать манипуляции во времени. Полностью отсутствуют осложнения, связанные с прохождением электротока через организм пациента. Auto Sonix™ является средством выбора при хирургическом лечении больных с имплантированным искусственным водителем ритма сердца. Гемостаз осуществляется при низких температурах, с незначительным боковым повреждением тканей, с отсутствием задымления операционного поля.

Инструменты для традиционной и эндоскопической хирургии имеют самый удобный диаметр – 5 мм. В настоящее время генератор Auto Sonix™ снабжен интеллектуальной компьютерной системой “Shear Logic*”. Благодаря функции “Shear Logic*” генератор способен «чувствовать» возрастающее затруднение при работе с плотными структурами, попадающими в бранши УЗ ножниц или УЗ крючка. При этом генератор автоматически увеличивает подачу мощности к инструменту.

Этот рост мощности в результате увеличивает амплитуду колебаний лезвия, приводя к увеличению скорости рассечения и коагуляции. Кроме возможности при необходимости увеличить режущую способность, новый Auto Sonix™ с системой “Shear Logic*” способен в целом выдать на 14% большую мощность, чем прежняя модель.

Клиническое различие выражается в постоянстве режущего эффекта на различных типах и толщинах тканей, с резким сокращением количества индикаций механических затруднений.

В настоящее время компания Covidien (Швейцария) произвела ультразвуковые ножницы последнего поколения «Sonicision», имеющие улучшенные характеристики работы в сравнении с предыдущими версиями.

Эта модель не имеет отдельного генератора, поэтому весь механизм управления расположен в рукоятке инструмента, что позволяет хирургу не быть связанным кабелем с генератором и получать большую степень свободы при работе инструментом.

Сочетание биполярной и ультразвуковой энергии в одном инструменте

THUNDERBEAT «Olympus» (Япония) – первый в мире инструмент, в котором биполярная и ультразвуковая энергия подаются к тканям одновременно. Данное сочетание обеспечивает значительные преимущества по сравнению с аппаратами, использующими только биполярную и ультразвуковую энергию, подаваемую к тканям отдельно. Ультразвуковая энергия обеспечивает быстрое рассечение тканей, биполярная энергия, подающаяся с учетом изменения сопротивления в тканях, обеспечивает надежный гемостаз тканей и лигирование сосудов.

Инструменты THUNDERBEAT имеют запатентованный дизайн бранш, техническое решение аналогично конструкции крепления автомобильного стеклоочистителя, что позволяет точно адаптироваться к ультразвуковому зонду, обеспечивая точность диссекции и снижение образования пара и дыма, сохраняя уровень качества визуализации. Настоящее конструктивное решение равномерно распределяет давление при закрытии бранш независимо от формы, толщины, типа оперируемых тканей, обеспечивая стабильную подачу энергии для лигирования и распределение усилия при захвате и диссекции тканей.

Преимущества сочетания биполярной и ультразвуковой энергии для хирургии:

• Надежный гемостаз сосудов до 7 мм
• Минимальный риск термического латерального повреждения
• Максимальная скорость лигирования и резекции
• Уменьшение паро – дымообразования улучшает качество визуализации
• Точная диссекция ткани благодаря конструкции бранш инструмента
• Один инструмент для большинства манипуляций

В моей операционной имеются все модели перечисленных ультразвуковых аппаратов, позволяющих бескровно рассекать ткани и проводить сложнейшие операции с минимальным количеством осложнений.

Почему доказательные ЛОР-врачи не рекомендуют «кукушку», промывание миндалин и мазки на флору? Давайте разберемся вместе.

Промывание лакун небных миндалин

Рекомендуется врачами при хроническом тонзиллите, в том числе для профилактики обострений заболевания. Может проводиться шприцем со специальной насадкой — канюлей или вакуумным методом.

Небные миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в глотке, их важной анатомической особенностью являются крипты. Крипты — это ветвящиеся углубления в миндалинах, благодаря которым увеличивается площадь соприкосновения лимфоидной ткани с инфекционными агентами и, как следствие, быстрее осуществляется иммунный ответ.

В криптах также образуются тонзиллолиты — казеозные пробки, представляющие собой плотные образования, состоящие из слущенного эпителия и остатков пищи. Обычно пробки мелкие и выводятся сами, для человека этот процесс протекает незаметно. В ряде случаев пробки задерживаются в криптах, а когда к ним присоединяются бактерии и лейкоциты, они увеличиваются в размерах и становятся более плотными. С наличием тонзиллолитов связывают ощущение дискомфорта в горле, першение, рефлекторный кашель и очень редко, лишь в 3% случаев — галитоз (неприятный запах изо рта). Среди нормальной микрофлоры крипт отдельно выделяются анаэробы, вырабатывающие летучие соединения серы, именно из-за них пробка приобретает характерный неприятный запах.

Считается, что у казеозных пробок нет негативного влияния на здоровье, а значит опасности они не представляют. Только в России и на постсоветском пространстве выявление пробок ассоциировано с наличием хронического тонзиллита. В других странах это заболевание классифицируют как стойкое воспаление и отек в горле, сопровождаемые болевым синдромом, в ряде случаев требующие назначения системной антибактериальной терапии.

В нашей стране врачи обычно рекомендуют курс промываний, состоящий из 5 процедур, которые проводятся через день или реже. Данный подход основан не на доказательствах эффективности, а на предпочтениях конкретного специалиста, «его личном опыте» и желании пациента. Растворы для промывания используются самые разнообразные — начиная от фурацилина, заканчивая системными антибиотиками и бактериофагами.

Зарубежные врачи предлагают пациентам удалять пробки самостоятельно самыми различными способами. Не доказано, что курсовое промывание миндалин уменьшает частоту образования тонзиллолитов. Если казеозные пробки доставляют человеку выраженный дискомфорт, или его беспокоит неприятный запах изо рта, предлагается обсудить с лечащим врачом возможность тонзиллэктомии (удаления миндалин). Иногда, увы, это единственный способ избавления от пробок. Допускается разовое промывание миндалин для удаления тонзиллолитов (не в период обострения хронического тонзиллита!), если они доставляют сильный дискомфорт, в том числе психологический, а у пациента не получается это сделать самостоятельно.

Лечебный эффект промывания небных миндалин при профилактике обострений хронического тонзиллита не доказан. Четких рекомендаций, определяющих количество процедур, тоже нет.

Важно знать: промывание лакун миндалин — не лечебная и не профилактическая процедура.

«Кукушка» или промывание носа методом перемещения жидкости по Проетцу

Метод, разработанный американским оториноларингологом Артуром Проетцом более века назад. Много лет использовался ЛОР-врачами для лечения острых заболеваний носа и околоносовых пазух.

Российскими ЛОР-врачами «кукушка» назначается практически при любых жалобах пациентов, начиная с острого ринита и синусита, заканчивая острым аденоидитом и евстахиитом. Техника промывания: пациент лежит на спине (реже сидит), в одну половину носа нагнетается антисептический раствор, из другой удаляется при помощи отсоса. Во время процедуры его просят произносить слово «ку-ку», чтобы снизить вероятность попадания раствора в горло и гортань (при этом мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку). Однако все равно существует высокий риск попадания жидкости в дыхательные пути, особенно у детей, которые не всегда понимают, что от них требуется, и ведут себя беспокойно.

Из-за создания отрицательного давления в полости носа «кукушка» может быть травмирующей для воспаленной слизистой оболочки полости носа, а при наличии сильного отека в носу и носоглотке — болезненной для ушей.

Использование «сложных составов» для промывания менее предпочтительно, чем физиологический раствор. Антисептики могут дополнительно высушивать воспаленную слизистую оболочку полости носа. Добавление в раствор антибиотиков также не дает лечебного эффекта (в «кукушке» это зачастую антибиотик резервного ряда диоксидин, его побочные действия опасны: экспериментальные исследования показали, что он оказывает мутагенное и повреждающее действие на кору надпочечников). Добавление таких гормональных препаратов, как дексаметазон или гидрокортизон также не оправдано — есть более подходящие гормоны для использования в полости носа (мометазон, флутиказон, будесонид и др.). При наличии показаний эти спреи могут успешно применяться, при этом они обладают низкой биодоступностью, то есть, действуют только в носу, не оказывая системного влияния на организм и не проявляя значимых побочных эффектов.

Доказано, что промывание носа с положительным давлением (баллон Долфин, Нети пот) более действенно. Такие промывания особенно эффективны при аллергическом рините и хроническом синусите.

Важно знать: при остром бактериальном синусите имеет смысл обсуждать применение только оральных антибиотиков. Ни местные антибиотики, ни местные антисептики не показаны, даже в качестве дополнения к лечению.

Пункция верхнечелюстной пазухи

Практически не применяется в современной оториноларингологии. При остром бактериальном синусите показаны системные антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые успешно справляются с бактериальным процессом без пункций и «кукушек».

Пункции при бактериальном процессе в верхнечелюстных пазухах в основном показаны, если нужен посев содержимого пазухи — как правило при неэффективности 1-2 курсов антибактериальной терапии.

Очень редко такие пункции проводят с диагностической целью, когда нет возможности выполнить рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Еще одним показанием является выраженный болевой синдром, связанный с давлением содержимого на стенки пазухи. Пункция при этом делается однократно на фоне основного лечения. Несколько пункций показаны только в случае нестихающего бактериального процесса при двух и более курсах антибиотиков, при этом возможности провести эндоскопическое хирургическое вмешательство на пазухах нет.

Доказано — пункция верхнечелюстной пазухи не ускоряет процесса выздоровления.

Важно знать: пункция, как и любой инвазивный метод, может иметь осложнения, среди них — травма медиальной стенки орбиты, носослезного канала, мягких тканей щеки, носовое кровотечение.

Эндоларингеальные вливания

Рекомендуются при остром ларингите, наравне с небулайзерами, муколитиками и многим другим.

Причиной острого ларингита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому основное лечение здесь — время. Применение антибиотиков не показано даже при легких бактериальных инфекциях в гортани, которые встречаются существенно реже, чем вирусные.

При эндоларингеальном вливании раствор попадает непосредственно на голосовые складки в момент фонации, а значит очень высок риск его попадания в нижние дыхательные пути. В случаях, если гортань видно плохо и техника процедуры не соблюдается, врач вливает раствор в пищевод, пациент его проглатывает, положительного эффекта после процедуры, даже временного, не происходит. В то же время такое «слепое» вливание раствора повышает риск аспирации (попадания в дыхательные пути).

Для вливаний в гортань используются антибиотики, которые при местном применении не обладают бактерицидным эффектом. Могут использоваться масляные растворы, положительный эффект от которых легко заменяется домашним увлажнителем и проветриванием. Эффект от применения гормональных средств (дексаметазона или гидрокортизона) очень кратковременный. При этом в экстренных ситуациях, например, у певцов перед концертом, предпочтение стоит отдать системному применению гормональной терапии. Применение гормонов приводит к быстрому исчезновению воспаления голосовых складок и улучшению качества голоса, но приходится мириться с возможными побочными эффектами данной группы лекарств, поэтому в стандартных ситуациях потенциальный риск при их использовании превышает возможную пользу.

В ряде исследований было доказано, что голос восстанавливается в равные сроки — при лечении антибиотиками и при приеме плацебо.

Важно знать: вирусный ларингит длится обычно 7-10 дней и проходит самостоятельно.

Мазки на флору (из носа, зева, ушей)

В подавляющем большинстве случаев в них нет необходимости. По каждому заболеванию известны наиболее частые возбудители, и эмпирическая терапия хорошо справляется со своими задачами.

Острый бактериальный синусит. Забор материала должен быть выполнен либо непосредственно из пазухи (во время пункции), либо из среднего носового хода под контролем эндоскопа. При этом тампон, которым выполняется забор, не должен касаться окружающих структур. Иногда это сложно осуществить, особенно у детей, поэтому техника нарушается, что приводит к попаданию в материал «путевой» микрофлоры, а истинный возбудитель остается на втором плане.

Острые тонзиллиты. Рекомендованы два исследования. Стрептатест — экспресс-диагностика на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). И, если он отрицательный, — мазок из зева непосредственно на БГСА. Только при БГСА-тонзиллите есть абсолютные показания к проведению антибактериальной терапии, потому что только в этом случае есть риск развития острой ревматической лихорадки, ведущей к грозным осложнениям.

Обострение хронического тонзиллита. В этом случае бактерии, полученные в посеве с поверхности миндалин, не соотносятся с теми, что находятся внутри, а значит посевы «на флору» также неинформативны для определения тактики лечения.

Острый наружный или средний отиты. Мазок показан при тяжелом течении, неэффективности назначенного лечения через 48-72 часа, частых рецидивах отита, иммунодефиците, при воспалении после хирургического вмешательства на ухе.

В подавляющем большинстве случаев в мазках на флору нет необходимости.

Важно знать: бактериологическое исследование показано только при неэффективности базового лечения, осложненном течении заболевания, нетипичной клинической картине болезни.